注：儿子从北京回来，他本来是去度假，还是安排了一段时间的临床实习。

    儿子刚刚学了基础课，对临床充满向往，在临床之余还有一些想法令人欣慰。无论他的想法是否可靠？是否具有临床价值？能够带着问题思考就说明他的学习态度是积极的。下面是他的感受和思考： 

    在北京佑安医院感染科病房呆了三周，对手足口病有了一些认识，愿与大家分享。

    首先，任何一个单一的症状表现，难以说明手足口发的进展。有些看似重症的临床表现，并非真的重症。譬如嗜睡，如果撇开其余症状，单纯的看它，我们可以理解为患儿脾胃比较虚弱，不想吃东西，故而嗜睡；也可以理解为患儿大病一场，体质比较虚弱，四肢乏力，表现为嗜睡；还可以理解为，患儿肺弱，呼吸有碍，也表现为嗜睡。如果硬要往重症上安，那也要和其它症状结合在一起看，比如高热持续不退，甚至睡中常有无意识的肢抖，易惊。或者说，嗜睡时间很长，比如3~5天。当然，还要结合视诊和听诊，以及酸碱平衡和相关的实验室指征。最后才能断定嗜睡确属手足口重症表现。手足口病的发展状况很难根据单一的症状来说明问题，但即使是多个症状排列在一起，也常常无法令人信服。它取决于患者的体质因素，对周围环境的心理和生理敏感度，整个生命状态在整个患病过程中的表现，各项实验室指征，疾病的预后抑或反复等等因素。只有在把握整体的状态下，我们才能具体理解各临床表现在其中所具有的意义和份量。

    其次，症状与症状之间确实存在有机联系（注：现在只是我个人的一个假设，至于能否成立还需要大样本的调研和深入的研究，包括病历和临床研究），它们可能表现为此消彼长，因果或者伴随的关系，也有可能是别的关系。以发热和易惊、肢抖的关系为例，有些患儿在高热时表现为易惊，肢抖；有些则在高温降低时，也表现为易惊，肢抖。前者，我个人分析发热是直接诱因，因为易惊、肢抖是在高热时产生，高热之前表现并不明显；后者，发热是间接诱因。我个人分析，由于机体在与病邪抗争的过程中，消耗较大，以致高热下降后，机体比较虚弱，即使程度比较低的发热，也无法抵御病毒力的攻击，间接促成易惊，肢抖。由此，我想到，易惊，肢抖，真的可以辨证为肝风内动吗？会不会是脾虚肝弱，津血亏耗，筋脉失于濡养呢？由于我看的病历数太少，在病房呆的时间太短（除非24小时呆病房），暂无法对症状与症状之间的联系展开论证。

    第三，体温单的研究对判断手足口的预后有一定价值。我仔细观察了手足口患儿的体温走向，多为波状热。起伏较有规律，唯一的区别在于上下波动的幅度和接近正常体温的时间，什么时候最接近正常体温，什么时候疾病走向终结。比如，体温波动的时间，体温的反复（①怎样反复；②在什么情况下反复；③与什么因素相关）等等。还有，我们怎样通过最初几天的体温变化来预测整体体温变化的情况，从而算出此患儿可能在何时痊愈，或何时预后不良。也许传统的五运六气能有助于解决这个问题，也许我们需要一个数学公式。

    第四，呕吐意味着脑炎吗？手足口重症脑炎确实有呕吐的症状，但呕吐是不是就意味着脑炎呢？在临床观察期间，我发现有些患儿的呕吐与脾胃不能腐熟水谷有关。第一，吐出来的是食物；第二，吐完后患儿轻松了；也有患儿是由于不耐高热（热降下来就好了），也有是由于天生眩晕（我以前也比较爱晕，一晕就吐，吐完就好），而且，呕吐并不一定和易惊、肢抖同时发生，只是一个单纯表现的症状。因此，呕吐并不一定就意味着脑炎，或是重症临床表现。

    对于手足口重症，我发现，很多患儿与臀部皮疹的分布有密切关系。至于手足口是温邪还是杂气引起，我以为这不重要。归根结底，它并未逃出温病的范畴。张锡纯老先生就以银翘散为义，活泼变化各种方剂，因病施药，治流行重疫。虽留下的皆是个案，但还是能给我们启发的。按温病又当如何？按杂气又当如何？白虎汤证伤寒论有，温病学也有。只要药对，谁引起重要吗？还有，手足口的辨证模式不宜拘泥于卫气营血，脏腑还是六经辨证。俗话说得好，有是病，辨是症。因为手足口和诸家皆有相关联之处，比如，和卫气营血中的卫分证和气分证相关，也有热入营血的，逆传心包，少数；和脏腑辨证的脾胃肝胆相关，如果到达濒死期，莫不与心，肺最相关；和六经辨证的阳明经最多相关之处；因此，诸法合一法，灵活出击，方能克病致胜。由于中医讲究一个活字，最好于平淡中见神奇。

    这三周，我头脑里一直在思考关于手足口病的分期辨证。我认为，分期不能简单的等同于分阶段。由于影响患儿疾病发展的因素诸多，如果简单的把疾病的发展看作是几个阶段，这将无法反映疾病发展的动态和全貌。我个人以为，现在谈按什么模式进行辨证，为时尚早，如果我们对疾病的临床表现没有充分的理解和动态的把握，这个辨证模式很难得到大家公认。当然，我学医尚浅，这只是我个人一点简陋的议论。

    最后，我认为，小儿体质、实验室指征和临床症状之间的关系，以及症状变化与时间（早上或晚上）的关系都是需要关注的研究角度。