一、临床特征认识：从尿多、尿甜到尿糖

2015年，有学者从三个认识阶段探讨了糖尿病命名的历史[谷晓阳，甄橙. 从多尿到糖尿：糖尿病命名的历史. 生物学通报，2015，50（12）：55-58]：（1）糖尿病：尿多的疾病；（2）糖尿病：尿甜的疾病；（3）糖尿病：尿糖的疾病。可以看出，人类对糖尿病临床特征的认识，有一个从模糊、笼统到清晰、准确的辨别过程。

（一）糖尿病认识从“尿多”开始

无论东西方，人们认识糖尿病都是从“尿多”开始的。最早的记载，来源于公元前1550年左右古埃及的埃伯斯纸草文（Ebers Papyrus），其中有一种“可以治疗排尿过多”的疗法。

据考证（李良松、刘学春. 甲骨文化与中医学. 中国中医药出版社，2017版），甲骨文中就有“疾尿”的记载，说明中国在公元前1300年前，就已经注意到尿液方面改变所引起的疾病。《甲》1128卜辞云：“乙巳卜，有疾，王尿？八月。”即乙巳这天行卜，殷王可能在八月份发生尿液方面的疾病。

中国现存最早的医书，发掘于马王堆汉墓的《五十二病方》中描述了类似糖尿病的“病脞瘦，多弱（溺），耆（嗜）饮”临床症状。之后，从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，“消渴病”的命名直接是这些症状特征的体现，并以一种思维惯性沿用至今。即使今天，中国的糖尿病发病现状令人担忧，人们已经把消渴病等同于糖尿病来进行临床研究，中医学仍然坚持传承这一病名而不思更改。

公元前2世纪左右，叙利亚著名医生 Arctaeus对糖尿病的临床表现作出了如下描述：病人不能停止小便，尿流不止，如同开了闸门的渡槽。患者将不停地饮水，但是与大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便，如果让这些病人禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会变得干枯，内脏如同被烧焦，病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。

西方医学的源头可以追溯到古希腊，希波克拉底（Hippocrates，约公元前 460-355）没有专门有关糖尿病的论述，但他记述了许多以尿多和消瘦为表现的临床病例。阿勒特斯（Aretaeus，81-138）可能是医学史上第 1个使用 diabetes来描述这种大量排尿的消耗性疾病的医生。他在医书中的记载：“这是一种可怕的折磨，血肉四肢溶于尿中。患者永远不停地喝水，但排尿是不停歇的，就像是一个双端开口的管道，一旦患者停止饮水哪怕很短的一段时间，嘴巴就会变得焦干，身体也会干燥，内脏就像着了火一样，患者可怜而又痛苦，很快便会在灼烧般的干渴折磨下死去。”

古罗马名医盖伦（Claudius Galen，138-201）认为，diabetes是“由于肾脏的虚弱，无法留存住水分”，他将diabetes和腹泻进行了类比，称 diabetes 是“尿的腹泻”，并将其称为多尿病（hydrops ad matulam）、口渴病（dipsakos）。鲁弗斯（Rufus，约 98-117年）为 diabetes提出一个新名字leiouria（意为多尿症）。卡修斯·费利克斯（Cassius Felix）则解释说，“这种被希腊人叫做diabetes 的疾病是因为身体器官的多孔性，使得任何液体都可以通过尿排出。”

（二）认识“尿甜”是重要进步

对于糖尿病的临床特征，认识“尿甜”是一个进步。因为“尿多”可见于多种泌尿系疾病，但“尿甜”就大大地缩减了疾病范畴，为揭示糖尿病的本质提供了特征性的经验依据。

关于患者尿液有甜味的记录最早可追溯至印度医学，《阇逻迦集》和《妙闻集》中均使用了“Madhumeha”来指代一种症状为甜尿的疾病，并描述蚂蚁会在这类患者的尿液周围聚集，还记载这一类疾病与遗传、肥胖、久坐不动的生活模式以及饮食有关。

在我国，晋代（公元265年～420年）陈延之《小品方》推论消渴病尿甜机理，但原本已佚。《外台秘要》对其做了转载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”唐代甄立言撰写的医书《古今录验方》中也有“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴也”的记载。

在中世纪的波斯，阿维森纳（Avicenna，980-1037）的著作《医典》中，记录了diabetes 患者的贪食、甜尿症状，还提到了与疾病相关的一些并发症，如性功能障碍等。

西方关于患者“甜尿”的临床认识相对较晚。17世纪，因发现了脑底动脉环而留名医学史册的英国医生托马斯·威利斯（Thomas Willis，1621-1675），将“甜尿”与糖尿病的相关研究引入了英国医学界。威利斯在著作中有一章命名为“使人排尿的病魔”（the pissing evil），其中记录到“患者的尿非常甜，就像是掺了糖或者蜜”，他还观察到患者会有神经痛等并发症的临床表现。尽管威利斯没有进一步研究出患者的甜尿从何而来，但他仍大胆推测 diabetes 的糖最初来源于血液，然后才出现在尿里，它是一种血液疾病，而非肾脏疾病。

为什么西方对“甜尿”的认识比较迟钝？或许与他们的制糖技术滞后有关。1930年代，季羡林在德国学习梵文的时候，便开始注意到了一个有趣的现象：欧美许多国的语言中，表示“糖”这个字，英文是sugar，德文是Zucker，法文是sucre，俄文是caxap，其他语言也大同小异。这些字都是外来语，根源是梵文的sarkara。根据语言流变的规律，一个国家的某一件东西从外国输入，常常连名字也带了进来，在这个国家成了音译字。“糖”借用外来语，就说明欧洲原来没有制糖技术，该技术是从印度引入的。这个发现，在季羡林的脑子里留下了深刻印象，以至于他后来写了一部70多万字的《糖史》。

（三）“尿糖”与糖尿病命名

中国在西周时就已有饴糖，它被认为是世界上最早制造出来的糖。敦煌残卷中有一段关于印度制糖术的纪录，说到印度出产甘蔗，可造最上等的“煞割令”（梵文sakara 的音译）。根据季羡林考证，“煞割令”意味着印度的砂糖制糖术经过丝绸之路在汉代传入中国，梵文sakara又有“石”的含义。印度的“石”糖传入中国，汉代文献中的“石蜜”“西极石蜜”“西国石蜜”，指由西域入口的“石”糖；其中“西国”“西极”正是梵文sakara的对音，而“石蜜”是梵文sakara的意译。

令人惊奇的是，中国最早有了饴糖，印度也最早有了制蔗糖的技术，但糖尿病的病名却最早来自于欧洲。

18 世纪的苏格兰医生威廉·库伦（William Cullen，1709-1790），极可能是糖尿病（diabetes mellitus）的首位提出者。1769 年，库伦在爱丁堡大学担任医学教授期间，提出了dibetes应该分为diabetes insipidus（尿崩症）和 diabetes mellitus（糖尿病）两种：尿崩症患者的尿液没有任何味道，而糖尿病患者的尿液中含有甜味物质。

英国医生马修·多布森（Matthew Dobson，1735-1784）关于糖尿病的著名研究，得益于一名患者彼得·狄金森（Peter Dickonson）。1772年，多布森收治了33岁的男性患者——狄金森，该患者具有典型的糖尿病症状，如严重口渴、饥饿、多尿、体重减少、皮肤干燥，偶尔伴有发热，每天排出 15.91 L（28品脱）尿液。多布森基于对狄金森的临床观察，以及对患者血液和尿液的实验监测，发表了一系列文章。1776 年，多布森在医学会会刊合集《医学观察与调查》（Medical Ob－servations and Inquiries）上发表了论文《糖尿的属性》（Nature of the urine in diabetes）。多布森在论文中描述了5个实验，并得出8个实验观察结果和问题：

实验 2：从患者的手臂取约 227 mL（原文为 8 盎司）血液，静置……血清不透明，像常见的奶酪乳浆，有些甜，但是我认为不及尿甜。

实验 5：将 2.273 L（原文为2夸脱）尿液缓慢加热，蒸发至干燥状态……剩余的物质是一块白色的块状物……是颗粒状的，很容易用手指捏碎，闻起来像糖，无论从味觉还是嗅觉上，都不能将之与糖区分开。

这些实验提示如下：……2.从实验5可以看出……很明显，对这一例糖尿病患者，相当大量的含糖物质由肾脏排出。很可能这种疾病的每一例尿液有甜味的病例都是如此。从实验2还知道，含糖物质不产生于肾脏，而是早就在血清中存在了……

3.这解释了疾病的消耗性质，如此大量的滋养性物质在得以良好吸收、用于营养之前被肾脏排出。糖尿病在一些病例中表现为很快的消耗，我观察到它的终末期可以不到5周，在另一些患者当中，它是一个慢性疾病。

多布森是将糖尿病和糖尿紧密联系起来的人，通过看来非常简单的生理实验和观察，多布森构建了糖尿病与血糖升高的相互关系。可见，医学革命之后的临床观察已经与之前模糊粗糙的描述大相径庭，他的描述定量且精细。

多布森去世后不久，1797年英国军医约翰·罗洛（John Rollo，1749-1809）改良了糖尿病的饮食疗法，1815年，法国化学家尤金·谢弗勒尔（Eugene Chevreul，1786-1889）发现了糖尿里的糖就是葡萄糖，1830年又发现糖尿病患者的血液里也有葡萄糖，至此，糖尿病中的甜性物质终于清楚明了。

当然，当时的糖尿病概念与现代糖尿病还有很大差异。此后，经历了 2个世纪的探索，随着内分泌学中激素概念的提出，胰腺中胰岛素的提取和应用，临床知识的积累和流行病学的发展等，基础医学的大踏步进步，才有了当今医学所认识的糖尿病。

现代医学对糖尿病的定义是：以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。

令人遗憾的是，当现代医学在“糖尿病”的病名指导下，基础研究与诊疗进步相互交错、突飞猛进之时，当代《中医内科学》仍然坚持“消渴病”特色诊断下的辨证论治，尽管临床工作者已经与“糖尿病”的诊疗和预防开始接轨，却始终无法推动自身诊疗技术与基础医学的互动。

二、病理学发现：从胰腺、胰岛到胰岛素

（未完待续）