陈某，男性，42岁，农民，2014年7月18日初诊。主诉：持续高热5天，伴意识模糊1天。病史：患者5天前在田间劳作后突发高热，体温持续在39.5-41℃之间，伴恶寒头痛，全身酸痛。当地卫生院按“重感冒”给予抗生素及解热镇痛药治疗，效果不显。近1天出现意识模糊，烦躁不安，时有谵语，家属急邀当时还是医学生的赵汉青前往家中会诊。

刻诊：发病正值夏季暑湿当令，患者平素嗜食肥甘，体质偏胖。患者意识模糊，烦躁谵语，面色红赤，呼吸气粗，体温40.2℃，颈项强直，克氏征可疑阳性。舌质红绛，苔黄厚腻如积粉，脉滑数。

赵汉青教授认为，本案发生于暑湿当令之际，患者感受暑湿秽浊之邪，邪气迅速内传，伏于膜原。膜原位居半表半里，邪正交争激烈，故见高热不退；湿浊阻滞气机，故见头痛身重；浊毒上蒙清窍，故见神昏谵语；舌红绛、苔黄厚腻如积粉为邪伏膜原之典型舌象；脉滑数为湿热壅盛之征。治宜开达膜原，辟秽化浊，醒神开窍，处方：金银花30g、石膏30g（先煎）、水牛角30g（先煎）、石菖蒲15g、连翘15g、焦槟榔15g、厚朴15g、知母12g、白芍12g、黄芩12g、郁金12g、草果9g、生甘草6g

用法： 每日1剂，水煎，每4小时服1次，昼夜不停，2剂。

二诊（7月20日）：服药2天后，体温降至38.5℃，神志转清，能识亲人，但仍烦躁不安，头痛减轻。舌红，苔黄腻渐退，脉滑数。药已中病，邪有外达之机。调整方药：原方去水牛角，加栀子12g、淡豆豉12g、大豆黄卷12g清热除烦，继服3剂。

三诊（7月23日）：体温恢复正常，神清，稍感乏力，纳食渐增，舌红，苔薄黄，脉细数。邪热已退，气阴两伤。改用竹叶石膏汤合生脉散加减以清热生津、益气养阴，处方：竹叶12g、石膏20g、麦冬15g、太子参15g、五味子6g、石斛12g、天花粉12g、甘草6g。7剂，水煎服。

【按语】

高热神昏属于中医 “温疫”、“神昏”范畴。《温疫论》云： “温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。” 吴又可提出的 “膜原”概念，是指 “夹脊之前，肠胃之后”*的半表半里部位，是邪气潜伏之所。赵汉青教授指出，温疫高热神昏的病机关键是浊毒内闭，邪伏膜原。邪不在表，故汗之无效；邪不在里，故下之无益。唯有开达膜原，使邪气溃散，方能扭转病机。

本案患者高热神昏，舌苔黄厚腻如积粉，正是邪伏膜原的典型表现。西医已用大量清热解毒药物治疗，显然不应单纯以苦寒药治疗，赵教授谨守病机，以达原饮为主方开达膜原，加清热解毒、醒神开窍之品，故能迅速扭转危局。

本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。

赵汉青教授出诊信息