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看得见的“进展”，看不见的真相
通过对胶质母细胞瘤（GBM）系列活检样本进行多组学分析，可区分肿瘤的假性进展与真性进展（参见Ling等人的研究）。
“眼见为实”，而观察肿瘤生长对于诊断和治疗无法治愈的胶质母细胞瘤（以下简称GBM）而言至关重要。此前，观察肿瘤生长的手段一直局限于磁共振成像（MRI）。然而，在一项极具突破性的研究中，Ling等人[1]证实，通过系列活检与多组学分析，能够捕捉到MRI无法识别的关键信息。该研究结果具有里程碑意义，或将改写GBM的诊断方式、进展监测手段及治疗策略。
Ling等人开展了一项可行性研究，对两名接受溶瘤免疫治疗药物CAN-3110治疗的复发性GBM患者[2,3]，进行了复发性肿瘤活检样本的系列多组学分析。尽管研究仅纳入两名患者，但仍充分体现了“纵向组织取样+多组学分析”在解析GBM复杂演化过程中的价值——尤其当MRI等标准临床评估手段存在局限甚至产生误导时，这种方法的优势更为凸显。尽管MRI显示两名患者均出现肿瘤进展，但多组学分析却捕捉到了明确的治疗效应，包括肿瘤微环境（TME）重塑、CAN-3110反应性T细胞及其他T细胞克隆型扩增，以及人类白细胞抗原（HLA）呈递的免疫肽表达上调。两名患者均呈现积极临床结局（病理缓解或疾病稳定），这对“依赖传统影像学评估GBM免疫治疗疗效”的现有模式提出了挑战。
依赖MRI评估GBM治疗疗效的局限性
GBM是一种极具侵袭性的难治性脑肿瘤，预后极差，目前两年生存率仅为5%[4]。研发GBM有效疗法的核心挑战之一，在于如何准确评估各类新疗法的疗效，并区分“有益的治疗应答”与“疾病进展”。正如平克·弗洛伊德乐队在歌词中所唱：“你以为你能分清，天堂与地狱，晴空与痛苦……”当前，临床主要依赖MRI评估治疗结局与疾病进展，但这种方法存在明显局限。MRI评估主要基于钆剂强化的有无及分布（即T2加权/液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号）。尽管MRI能精准定位解剖学病灶，但影像背后确切的病理改变却难以明确。
MRI虽能较好地评估肿瘤对放化疗的应答（判断肿瘤增大、缩小或稳定），却无法告知“试验性治疗药物是否到达肿瘤部位”或“药物是否与潜在靶点结合”。更关键的是，MRI无法区分“炎症反应”与“真性肿瘤进展”[5]。当前MRI技术无法判断“病灶增大”是源于肿瘤实际生长，还是治疗引发的炎症改变——后者被称为“假性进展”。这一局限在解读肿瘤变化时尤为棘手，尤其是当免疫治疗等疗法本就以诱导炎症反应为作用机制时。尽管大量临床研究已提出“假性进展”的概念[6]，但目前区分假性进展与真性进展的唯一方法，仍是通过病理证据明确诊断——而临床中极少开展此类病理检查，因此假性进展多为“事后诊断”（即后续随访未发现肿瘤持续生长时才回溯确诊）。由此可见，完全依赖MRI判断疾病分期（尤其是在新型免疫治疗场景下）存在明显局限性[7]。
为克服上述不足，研究者提出了“机会窗口试验”与“0期试验”[8]。这类试验虽能精准检测人体内肿瘤中的药物浓度，但仅能获取单一时间点的数据，无法深入了解治疗效应的动态变化与演化过程。那么，如何才能突破这些局限？
系列活检：洞悉肿瘤真实演化的“窗口”
Ling等人采用“计划性系列肿瘤活检”提升诊断效能，同时结合“肿瘤内重复注射溶瘤免疫治疗病毒CAN-3110”以增强疗效（图1）。这一复杂研究设计的实现，得益于近期多项技术突破：（1）对微量组织样本进行精密分子分析的能力；（2）顶尖生物信息学技术支持——可同时在DNA、RNA、蛋白质及代谢物水平，对细胞、分子及免疫表型进行平行分析；（3）影像引导下脑肿瘤活检技术在安全性与精准度上的提升。
图1 区分肿瘤进展与假性进展**
（A）Ling等人[1]证实，经溶瘤单纯疱疹病毒1型（HSV-1）治疗后，GBM微环境从“冷性、免疫抑制状态”（左）转变为“热性、炎症激活状态”（右），其中免疫抑制性髓系细胞比例降低，免疫反应性T细胞比例升高。（B）在疾病长期演化过程中，“重复注射溶瘤HSV-1”与“用于分子、蛋白质组及免疫分析的系列活检”同步开展的示意图。肿瘤下方的MRI示意图显示，肿瘤影像学表现复杂，无法精准预测免疫治疗疗效；而系列活检能更真实地反映肿瘤状态，区分肿瘤进展与假性进展，并深入解析肿瘤演化过程及其对免疫治疗的应答。
图片来源：A. FISHER/SCIENCE TRANSLATIONAL MEDICINE
在研究设计中，患者在接受治疗前先进行复发性肿瘤基线活检，随后4个月内最多再进行5次活检。本文报告了首批2名患者（最终计划纳入12名）的研究结果[1]，共收集97份系列多区域活检样本，并进行多组学分析——包括循环免疫荧光、单细胞RNA测序、蛋白质组学、磷酸化蛋白质组学、免疫肽组学、肿瘤T细胞克隆型鉴定，以及常规组织病理学检查。每次活检时，还会注射一剂CAN-3110（一种源于单纯疱疹病毒1型（HSV-1）的溶瘤免疫治疗药物[2]）。研究过程中，患者对治疗耐受性良好，未出现剂量限制性毒性。然而，根据神经肿瘤学应答评估标准（RANO）[4]，两名患者的MRI均显示钆剂强化灶逐渐增大，符合“肿瘤进展”的影像学诊断，其中一名患者因此退出试验。
与MRI结果相反，多组学分析与组织病理学检查意外发现，两名患者均存在明确的治疗效应与免疫激活迹象。系列活检的神经病理学结果显示：炎症细胞、浆细胞、淋巴细胞及单核细胞数量增加（提示免疫应答激活），且与基线相比，两名患者的肿瘤细胞数量均减少。残余肿瘤细胞区域与“最近一次CAN-3110注射部位”呈负相关，表明每个注射部位周围存在“治疗效应晕环”。这些数据证实，治疗不仅改变了残余肿瘤的含量，还重塑了肿瘤微环境——包括肿瘤亚型从星形细胞样（AC）向间充质样（MES）的显著转变。
同样，循环免疫荧光分析也检测到肿瘤微环境的重大变化。多项免疫指标显示免疫激活增强：治疗后CD45+白细胞、CD163+巨噬细胞及CD8+T细胞数量均增加；且在最近一次CAN-3110注射部位周围的“晕环”区域，肿瘤细胞数量更少，免疫分子特征更显著。此外，研究还观察到HLA表达上调、新免疫肽出现、效应T细胞扩增、新T细胞克隆型产生，以及HSV/CAN-3110反应性T细胞频率增加等纵向变化。值得关注的是，两名患者均出现上述改变，凸显了MRI数据与多组学数据的脱节。简言之，经CAN-3110治疗后，肿瘤微环境从“肿瘤富集型”转变为“免疫富集型”——即通常所说的从“冷肿瘤微环境”向“热肿瘤微环境”的转化[9]。
肿瘤微环境这一重大重塑的显著特征包括：肿瘤特异性上调免疫肽丰度增加，以及受体酪氨酸激酶信号、干扰素反应、细胞凋亡相关信号通路的上调。其中尤为重要的是效应CD4+和CD8+T细胞数量增加，表明治疗诱导的免疫应答能够迁移至肿瘤区域并杀伤肿瘤组织。此外，HSV/CAN-3110反应性T细胞数量随时间增加，表明免疫应答既能识别肿瘤抗原，也能识别病毒抗原。预先存在的抗HSV-1免疫可能在调控免疫应答的抗病毒分支中发挥作用[2]。未来，明确抗肿瘤T细胞与抗病毒T细胞的具体杀伤特异性，将是重要的研究方向。
临床层面，两名接受治疗的患者要么实现病理缓解，要么保持临床疾病稳定：一名患者在开始研究治疗后12个月死亡；另一名患者临床稳定持续18个月，之后出现肿瘤进展并接受挽救治疗。值得注意的是，尽管MRI显示疾病进展，但所有临床应答与研究性治疗应答均明确存在。这些结果表明，通过复杂的多组学分析，能够区分MRI提示的“进展”究竟是真性肿瘤进展，还是治疗引发的反应。
未来展望
该研究的结论与意义深远。尽管仅报告了12名计划入组患者中2人的结果，但这些发现仍可能为“GBM治疗的长期监测与给药策略”带来范式转变。其中最重要的发现包括：（1）证实了“数月内重复进行纵向肿瘤活检”的安全性与可行性；（2）系列多组学分析在揭示“常规MRI或标准临床分析无法检测的治疗效应”方面具有显著优势；（3）在治疗部位观察到明确的抗病毒与抗肿瘤免疫激活证据。这些发现对“依赖MRI监测肿瘤进展、指导治疗给药及整体临床评估”的现有模式提出挑战，并支持采用“系列活检+多组学”的新范式，以筛选、识别并优先推进新型GBM疗法的研发与应用。
这些数据是否足以改变临床实践？若要实现这一目标，仍需克服多项障碍。对部分患者而言，一个实际挑战是保险公司是否会为额外的手术与治疗费用买单。若数据能证明该方法可显著改善患者结局，保险公司或将愿意承担这些额外成本。此外，这种技术复杂的研究方案，目前可能仅在具备开展此类试验与治疗能力的大型研究中心可行。同样具有挑战性的是，如何制定“脑肿瘤免疫治疗疗效与毒性评估标准”。以CAN-3110为例，共有6名患者（包括Ling等人[1]报告的2名）将接受“每次注射总剂量为1×10⁸空斑形成单位（PFU）”的治疗，另有6名患者将接受10倍剂量的治疗——因此，低剂量组未出现的毒性反应，可能在高剂量组中显现。尽管如此，贝叶斯最优区间设计（BOIN）或可确保确定“有效且无毒的剂量”[10]。
结论
Ling等人[1]的研究有望从“监测视角”与“免疫治疗设计视角”双重维度，重塑GBM患者的诊疗模式。至少，若后续队列患者能呈现类似应答，该研究提出的方法将推动GBM治疗模式的调整——减少对MRI作为“治疗成功唯一评估指标”的依赖。从更长远来看，该研究或可引发GBM评估与治疗领域的真正变革，包括深化我们对CAN-3110等病毒疗法与免疫疗法的理解和评估。
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