一名哺乳期女性被狐狸咬伤后狂犬病疫苗接种失败

(一个发生在阿曼的病例）

前记：

本博客的前一篇博文的题目是：哺乳期间疫苗接种的安全性和有效性(有关狂犬病疫苗的直接相关研究还很欠缺），其中说到：“在本综述中，仅发现了一例与哺乳期妇女接种狂犬病疫苗有关的报告。”

以下是有关此病例的报告的全文（原始出处见本文末尾的“原文信息”）：

1990 年，在中东的阿曼苏丹国首次发现狂犬病病例。当时，一名来自阿曼北部与阿拉伯联合酋长国（U.A.E）接壤的布尔迈伊地区的儿童，在被狐狸咬伤后不幸死亡。此后，通过对动物咬伤情况的监测，证实阿曼境内普遍存在的赤狐（Vulpes vulpes）中存在狂犬病流行，且该疾病从阿拉伯联合酋长国边境扩散，蔓延至阿曼全境，但东北部的穆桑德姆省除外。

在首例病例出现后不久，阿曼所有医院均开始提供狂犬病暴露后预防性免疫接种，包括使用人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）进行被动免疫，以及使用人二倍体细胞疫苗（HDCV）进行主动免疫。然而，尽管采取了充分的暴露后预防措施，1991 年和 1992 年仍分别出现两例狂犬病病例，患者分别因被狼和狐狸咬伤而发病。

本报告将介绍另一例尽管进行了暴露后免疫接种，但仍发展为狂犬病的病例，患者是一名被狐狸咬伤的哺乳期女性。

病例详情

1997 年 4 月 20 日，一名 17 岁的贝都因族女子在沙漠中熟睡时，上唇遭到一只狐狸的咬伤。其丈夫立即驱车将她送往地区医院。医生对她上唇的两处深撕裂伤进行了清创和包扎处理，但未进行缝合。按照阿曼卫生部的规范，医生为她在双侧三角肌各注射 2 毫升梅里厄（Merieux）人二倍体细胞狂犬病灭活疫苗（HDCV）进行免疫接种，并同时注射了破伤风类毒素。当时，该医院暂无人狂犬病免疫球蛋白（HRIG），根据官方指南，受伤超过 48 小时的患者需前往数小时车程外、配备 HRIG 的地区医院接受治疗。遗憾的是，她直到 4 月 22 日才前往该地区医院就诊。此时，根据官方指南，对于受伤已超过 48 小时的患者，只能在臀部肌肉注射 800 国际单位（20 单位 / 千克体重）的 Merieux HRIG，而未能将其浸润注射到伤口内（注射在臀部肌肉内是错误的！）。阿曼采用 2-1-1 疫苗接种方案（第 0 天在两个部位各接种 1 毫升 HDCV，第 7 天和第 21 天各接种 1 剂），因此在 4 月 26 日（即受伤后第 7 天），医生为她在三角肌处注射了第三剂 1 毫升的 HDCV。

5 月 3 日，患者出现发热、头痛和呕吐症状；5 月 7 日，因发热、谵妄、感觉过敏和恐风症前往地区医院就诊，随即被转诊至苏丹卡布斯大学医院，作为疑似狂犬病病例接受治疗。就医时，她还带着7个月大的男婴，且在被咬伤后仍持续进行母乳喂养。入院时，患者体温升高，情绪烦躁不安，意识模糊，并出现恐水症。其上唇可见两处已愈合的裂伤（图 1），同时表现出脑干功能障碍的症状，如右侧第六对颅神经麻痹，但未出现脑膜炎症状。经诊断，确认患者患上狂犬病，随后被转入重症监护病房，接受镇静、麻醉及辅助通气治疗。1997 年 5 月 9 日，患者不幸离世。在其去世前，医生采集了颈部后侧皮肤活检样本、角膜刮片及冲洗液样本，仅角膜冲洗液样本的狂犬病毒荧光抗体检测呈阳性。此外，医生还采集了患者血清用于狂犬病抗体检测，但样本不幸未处理即被丢弃。患儿入院后接受了人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）治疗，并完成了人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）的全程接种，目前身体状况良好。

图1. 该狂犬病患者。箭头指示咬伤部位。

讨论

尽管该患者在被咬伤后的数小时内即接受了人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）接种，但她在接受人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）治疗时延迟超过 48 小时，且 HRIG 未注射在伤口周围，这些因素可能是导致狂犬病发病的重要原因。此外，患者上唇的两处裂伤较深，推测病毒可能在咬伤时直接侵入或靠近面部神经组织。

此前于1991 年和1992 年在阿曼发生的两例暴露后免疫接种失败的病例中，患者面部和头皮遭受了多处深度穿透伤。

· 第一例：患者为 45 岁女性，被阿拉伯狼（Canis lupus arabs）严重咬伤面部（左面神经断裂）、头皮、颈部和手臂。受伤 5 小时内，她接受了双侧三角肌各 1 毫升 Merieux 人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）肌肉注射，600 国际单位（20 国际单位 / 千克）Merieux 人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）伤口注射及 600 国际单位臀肌注射，并在第 7 天接受 1 毫升 HDCV 三角肌注射。然而，伤后第 13 天狂犬病发作，第 18 天患者昏迷死亡。通过荧光抗体检测，在其角膜印迹中发现狂犬病毒，死亡前两天采集的血清显示，中和细胞培养试验中狂犬病抗体滴度为 1:810 。值得注意的是，同一天被同一只狼咬伤的另外三名患者，包括两名面部和头部严重受伤者，在接受相同免疫接种后均未发病。

· 第二例：患者是一名 6 个月大的女童，面部和头皮被狐狸严重咬伤，颅骨外膜暴露，伤口未缝合。她接受了双侧三角肌各 1 毫升 Merieux 人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）注射、60 国际单位 Merieux 人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）伤口注射及 60 国际单位臀部注射，并在第 7 天接受第二次 1 毫升 HDCV 注射，但伤后第 14 天狂犬病发作，两天后死亡。同样，通过阳性荧光抗体检测，在其角膜印片中检测到狂犬病毒。

这两例预防失败的原因，推测是由于大量病毒直接注入面部和头皮神经组织，且 HRIG 难以充分渗透到大面积的深层伤口中。

在阿曼，世界卫生组织（WHO）推荐给发展中国家的 2-1-1 免疫方案在过去十年中总体表现可靠，数百名接受暴露后预防治疗的患者中，仅出现一例本文所述的失败案例。采用 2-1-1 方案的泰国、布基纳法索和印度等国家，也曾有失败病例报告，且均存在未严格遵循推荐治疗指南的情况。法国近期也报道过暴露后免疫失败案例。在美国，暴露后预防除首次注射 HRIG 和 HDCV 外，还需额外注射四剂 HDCV，目前尚未有人类预防失败的报道，但动物（接种三次疫苗）中已有失败案例。由此可见，无论采用何种暴露后免疫方案，严格遵循推荐指南，确保 HDCV 和 HRIG 的正确剂量及及时注射至关重要。

该患者的哺乳行为可能使婴儿面临狂犬病感染风险。狂犬病患者体内可能会出现短暂的病毒血症，若乳头周围存在微小擦伤，病毒便可能通过乳汁传播。虽然动物中已证实存在经母乳传播狂犬病的情况，但人类尚未有确诊病例。此外，病毒存在于黏膜和角膜中，若母亲揉搓眼睛后接触婴儿眼睛，也存在传播风险。不过，目前尚无狂犬病在人与人之间传播的确切报道。在本病例中，婴儿早期接种人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和狂犬病灭活疫苗（HDCV），可能有效预防了感染。

自本病例后，阿曼又出现一例狂犬病病例。1999 年，一名 13 岁女孩夜间在家中睡觉时，右下眼睑下方被不明动物（疑似流浪猫）抓伤，她未及时就医，一周后发病，经角膜印迹和冲洗液免疫荧光检测确诊为狂犬病。在过去十年对动物咬伤病例的监测中，阿曼从未确认过猫感染狂犬病，而狐狸和家犬则是常见传染源。尽管以色列曾有士兵疑似因老鼠（丽沙病毒基因 I 型）感染狂犬病病毒的案例，但在阿曼，鼠类被认为并非狂犬病传染源，因此不建议对其暴露进行预防性免疫接种。

原文信息：

Scrimgeour EM, Mehta FR. Rabies in Oman: failed postexposure vaccination in a lactating woman bitten by a fox. Int J Infect Dis. 2001;5(3):160-2. doi: 10.1016/s1201-9712(01)90092-x. PMID: 11724674.

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