王某，男性，48岁，商人。2019年9月6日初诊。主诉：身目黄染进行性加重5天，意识模糊1天。患者有乙肝病史10余年，长期服用恩替卡韦抗病毒治疗。5天前因劳累、饮酒后出现身目黄染，尿色深黄如柏汁，伴乏力、纳差、恶心。当地医院查肝功能：总胆红素（TBil）358.6μmol/L，直接胆红素（DBil）201.3μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）586U/L，谷草转氨酶（AST）432U/L。近1天家人发现其意识模糊，计算力下降，言语混乱，急诊入院。查血氨128μmol/L，诊断为“暴发性肝炎、肝性脑病Ⅱ度“，急邀赵汉青教授前往医院会诊。
刻诊：意识模糊，烦躁不安，定向力障碍，扑翼样震颤阳性，身目深黄，黄色鲜明如金，小便短赤，大便四日未行，鼻衄一次。舌质红绛，苔黄厚燥，脉弦数有力。
治法：清热解毒，凉血散瘀，利胆退黄，开窍醒神
处方：茵陈30g、栀子15g、生大黄30g（后下）、水飞蓟30g、垂盆草30g、水牛角丝30g（先煎）、生地黄24g、赤芍60g、牡丹皮15g、郁金15g、石菖蒲12g、远志10g、白茅根30g、丹参30g、甘草6g。
用法：每日1剂，水煎，每4小时鼻饲50ml。
二诊（9月7日）：服药1日后，患者大便得下，先干后溏，每日2-3次，小便量增多、颜色变浅，神志转清，已能简单对答，扑翼样震颤减轻。舌红，苔黄微燥，脉弦数。复查血氨降至92μmol/L，总胆红素降至315.8μmol/L。热势稍退，腑气已通，效不更方，守方续进。调整方药：原方生大黄减至15g，加麦冬15g，继服5剂。
三诊（9月12日）：患者神志完全清醒，对答流利，扑翼样震颤消失，身目黄染明显减退，纳食稍增。舌红，苔薄黄，脉弦细。复查血氨降至58μmol/L，总胆红素降至186.4μmol/L，肝功能较前改善。热毒渐清，阴伤未复，改用养阴清热、健脾和肝法调理。
处方：茵陈30g、栀子10g、大黄6g、水牛角丝15g、生地黄15g、水飞蓟15g、赤芍30g、牡丹皮12g、沙参15g、麦冬15g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g、甘草6g。7剂，水煎服。
四诊（9月19日）：患者病情稳定，神志清晰，身目微黄，纳食正常，能从事日常活动。舌淡红，苔薄白，脉和缓。复查总胆红素降至65.3μmol/L，肝功能基本恢复正常。嘱其注意饮食调摄。
【按语】
暴发性肝炎在中医古籍中称为“急黄“、“瘟黄“。“赵汉青教授认为，暴发性肝炎病机主要与热、毒、瘀、湿密切相关：热毒炽盛，深入营血；瘀热互结，胆汁外溢；湿浊内蕴，上蒙清窍均可导致病情凶险。
本案患者病起于慢性肝病基础上，因劳累、饮酒诱发。湿热毒邪内蕴，加之外邪引动，致热毒炽盛，深入营血。热毒扰神，故见意识模糊、烦躁不安；瘀热互结，胆汁外溢，故见身目深黄；热盛伤津，故见小便短赤、大便干结；热伤血络，故见鼻衄；舌质红绛、苔黄厚燥、脉弦数均为热入营血之象。
赵教授辨证为热毒炽盛，瘀热互结，扰乱神明，治以清热解毒，凉血散瘀，利胆退黄，开窍醒神，选用茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减治疗。方中茵陈、栀子清热利湿退黄；生大黄泻热通腑、化瘀解毒；水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮清热解毒、凉血散瘀；郁金、石菖蒲、远志开窍醒神；白茅根凉血止血、清热利尿；丹参活血化瘀；甘草调和诸药，力排众议在此病使用西医加中医联合治疗，体现了中医药在治疗急危重症中的独特优势，为中西医并重治疗暴发性肝炎提供了宝贵的经验。
本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。
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