众所公认，“临床病例讨论”是提高临床医师诊断治疗水平、汲取经验教训的好方法，对丰富临床实践、培养临床思维起重要作用。

大约1年前，我所在的一个中医群里发起了一场病例讨论，大家希望通过病例讨论提高临床诊疗水平。但是，群里提供的病例诊断非常复杂，数据却非常简单，然后请大家辨证论治（理法方药）？

结果，大家根据各自的理解七嘴八舌，意见很不统一。最后，享有决定权的是病例提供者的神奇疗效，这是他用“圆通平衡整体治疗”法对付“多因”引起的多系统疾病的一个典型案例。但是大家仍然意犹未尽，根据自己的理解提出了一些新的想法，或者应该按某经典理论进行如何如何的辨证论治，或者药物应该怎样加减才更好。而缺乏标准化的诊疗，如何能够让各门各派服气？而且病例提供者就是自创的所谓“圆通平衡整体治疗”，大家都还没有一个接受的过程，谁知道你的“神奇疗效”究竟如何？

显然，整个讨论不能像华山论剑那样一比高下，而且即使在现场也不能让每个人的方药都对患者验证一番。因此，谁也说服不了谁是必然的。虽然最后好说好散，相信是大家克制的结果，收获不大则在所难免。

恰好，我们刚刚在深圳召开了“第九次全国中西医结合传染病学术会议暨深圳市肝病学会2018年年会”（9月21-23日）。其中有7个病例讨论。每场病例讨论都有主持人和点评专家，报告人提前做好PPT，提供给点评专家，并印刷在“论文集”中。讨论过程中有详细的病例报告、现场提问、报告者答疑、专家发言。讨论目的主要是明确诊断，如何治疗。对于这样的讨论，大家都觉得收获很大，开阔了临床思维的视野，学习了很多新的知识以及临床诊疗的经验和教训。

对比一下，我们的中医病例讨论如何才能让参与者真正获益？这种可能性有多大？

要想在讨论中获益，必须有统一的标准，统一的规则。大家能够达到共识的，首先包括能够充分展示的系统而客观的临床表现和检验报告，其次还要有共同的志趣。否则自弹自唱，或各谈各的调，各吹各的号，自然是情趣全无，效益全无。

我们常常提到的一个术语叫做“科学共同体”，科学共同体是由科学家组成的，为加强交流、促进科学进步而结合在一起专业团体。科学共同体有多种功能，其中一个重要的功能是把个人知识和地方知识变成公共知识，即实现科学技术的规范化、标准化。这一点是十分重要的，因为科技交流只能在规范化、标准化的范畴内进行。

想想看，中医特色的一个标志恰恰是流派纷呈，各显神通。虽然中医药高等教育正在改变这种状态，但有些人认为这正是这样的中医教育导致中医特色流失，因而倡导师承教育。师承教育的一个显著特点就是各流派自成一体，让中医学的规范化、标准化成为泡影。这似乎是一个逻辑悖论：既追求学科的规范化、标准化，又要保留各学派的繁荣昌盛。

即使在中医药高等教育方面，规范化、标准化一直是悬而未决的难题。人们笼统搞定的“分型辨证”，是被誉为中医特色之一的辨证论治的基本模式，同样受到诟病。多年来，我对这一模式进行了反省，提出来“分期辨证”设想，希望在传染病领域先试先行（见近期待发表的《中国中西医结合杂志》“从分型辨证到分期辨证——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新”）。其他方面的规范化也是困难重重，主要体现在规范化与客观化的互为因果的两难之中。

本文的主要论点是：缺乏标准化和规范化的中医学，很难组织一场高质量的病例讨论。而这种状况，让通过病例讨论提高临床思维、疗效水平的经典方法失去应用价值，不能不说是一大遗憾。