博文

《狂犬病疫苗》(专著) 7-8. 狂犬病暴露后和暴露前的预防精选

已有 6074 次阅读 2021-4-9 08:17 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

大型学术专著《当代新疫苗》（第二版）于去年3月正式出版。

本人与中国食品药品检定研究院的李玉华研究员共同撰写了该书第40章《狂犬病疫苗》。

本博客将分若干次全文转载这一章的内容。今天转载的是本章的第7节（狂犬病的暴露后预防）和第8节（狂犬病暴露前的预防接种）。

７狂犬病的暴露后预防(PEP)

绝大多数病毒病都是只能预防，不能治疗，相应的疫苗必须提前接种才可能发挥作用。狂犬病的暴露后预防(post-exposure prophylaxis)在本质上仍然是预防，但由于狂犬病病毒的潜伏期相对较长，即使病人以前从未接种过疫苗，在暴露于该病毒之后再实施PEP，在绝大多数情况下仍能防止临床疾病的出现。不过对于某些严重的暴露，特别是伤口离CNS距离较近的暴露，须同时在伤口局部接种免疫球蛋白才能确保预防效果。

７.１　ＷＨＯ推荐狂犬病PEP三项措施

第一，伤口处理：以化学或物理手段清除感染局部的狂犬病病毒是有效的防护措施。建议采用的处理程序包括立即用肥皂和水、洗涤剂、消毒剂或可杀死狂犬病病毒的其他溶液彻底冲洗和清洗伤口15 min以上。最好能获得专业人员的帮助。

第二，主动免疫：使用符合WHO标准的有效疫苗进行全程接种；依据不同的治疗方案和给药途径，在14～28天的期间内接种疫苗。

第三，被动免疫：如病人属于Ⅲ级（严重）暴露，应在接种第一针疫苗的同时（最迟在此后１周内）在所有伤口局部浸润式注射适量的狂犬病病毒免疫球蛋白(RIG)。

暴露于狂犬病病毒的后果取决于多种因素，包括：暴露位置及严重程度，进入伤口的病毒量及其型别（基因型或血清型），以及接种是否及时、是否严格遵照WHO(2013)关于PEP的建议。

病人的固有免疫（基础免疫系统产生的非特异抗病作用）和适应性免疫（高度特异、系统的细胞和体液免疫）都参与发挥保护作用。除了对伤口的物理和化学处理措施以外，PEP主要的免疫学目的是中和并清除暴露时侵入病人体内的狂犬病病毒。为达此目的，需要以最快速度增加RVNA的数量。因此，一个关键问题是，保护性免疫反应应当能确保尽快产生直接针对狂犬病病毒Ｇ蛋白的RVNA。 RVNA水平几乎总是能在初次接种后的7～14天达到足以被检测到的浓度（适应性或主动免疫）。

不过，由于人类狂犬病无例外地是致命的，疫苗接种方案中尽早接种RIG（被动免疫）的目的是提供补充的保护作用，尤其是对于严重和（或）多处受伤的病人。

决定是否需要开始暴露后预防时应考虑的因素有：接触或损伤的性质，发生接触的地区或该动物的来源地区是否存在狂犬病，能否取得该动物进行实验室检查或观察，动物的种类；该动物的临床状况，该动物的接种史，所用疫苗的种类和接种时间。

由于狂犬病是致死性疾病，所以，发生狂犬病暴露后接种疫苗无任何禁忌证。人类狂犬病可有较长的潜伏期，因此，即使是对在可能的狂犬病暴露后8个月甚至更久才来就医治疗的人，也应该像新近发生暴露的人一样，给予诊断和治疗。只要接种完成后仍未发病，未来就不会再发病。

对PEP中的主动免疫和被动免疫，随后将有专门的说明。

７.２　在不同暴露程度下推荐的PEP措施

特别注意：考虑执行十日观察法时，如果犬或猫是来自低风险地区，表面健康且能被置于观察之下，可推迟开始治疗的时间；如果犬或猫是来自流行地区，则必须在尽快接种第１针疫苗之后再执行十日观察法（表40.2）。

注：*执行十日观察法：如果动物在10天的观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可终止治疗。

７.３　暴露后预防(PEP)的疫苗接种方案

5针方案（最经典、应用最广泛的方案）：于第0、3、7、14和28天肌内接种1 mL或0.5 mL疫苗（用量取决于疫苗类型）。

4针方案（2－1－1方案）（目前在世界各地有取代5针方案的趋势）：第0天在左右三角肌内各注射1针，然后在第7天和21天时分别注射1针。

4针方案（5减1方案）：于第0、3、7和14天肌内接种1 mL或0.5 mL疫苗（即经典的5针方案省略最后1针）。此方案有取代5针方案的趋势。

接种方法：肌内接种，对2岁及以上儿童和成人，应在上臂三角肌处注射；对不满2岁儿童，在大腿前外侧处注射。特别提醒：不应在臀部注射（可能吸收慢，影响抗体及时产生）(WHO, 2010)。

８　狂犬病暴露前的预防接种(PrEP)

８.１　PrEP的对象

因居住地或职业而持续、频繁暴露于狂犬病病毒的高危人群（如从事狂犬病病毒或其他狂犬病样病毒研究的实验室工作人员、兽医、动物工作者）和在狂犬病高危地区从事野外活动的旅行者，由于很难及时获得适当的医疗护理，所以无论停留时间长短，都应当实施暴露前预防接种(pre-exposure prophylaxis，PrEP)(Warrell,2012)。

在狂犬病流行地区生活或旅行的儿童也处于危险中。患狂犬病的人群中15岁以下儿童和少年所占比例平均可能高达40％。WHO提倡在狂犬病高发地区的儿童和少年中进行狂犬病PrEP。