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《狂犬病疫苗》(专著) 7-8. 狂犬病暴露后和暴露前的预防 精选

已有 2150 次阅读 2021-4-9 08:17 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

大型学术专著《当代新疫苗》(第二版)于去年3月正式出版。

本人与中国食品药品检定研究院的李玉华研究员共同撰写了该书第40章《狂犬病疫苗》。

本博客将分若干次全文转载这一章的内容。今天转载的是本章的第7狂犬病的暴露后预防)和第8节(狂犬病暴露前的预防接种)

狂犬病的暴露后预防(PEP)

绝大多数病毒病都是只能预防,不能治疗,相应的疫苗必须提前接种才可能发挥作用。 狂犬病的暴露后预防(post-exposure prophylaxis)在本质上仍然是预防,但由于狂犬病病毒的潜伏期相对较长,即使病人以前从未接种过疫苗,在暴露于该病毒之后再实施PEP,在绝大多数情况下仍能防止临床疾病的出现。 不过对于某些严重的暴露,特别是伤口离CNS距离较近的暴露,须同时在伤口局部接种免疫球蛋白才能确保预防效果。

.1 WHO推荐狂犬病PEP三项措施

第一,伤口处理:以化学或物理手段清除感染局部的狂犬病病毒是有效的防护措施。 建议采用的处理程序包括立即用肥皂和水、洗涤剂、消毒剂或可杀死狂犬病病毒的其他溶液彻底冲洗和清洗伤口15 min以上。 最好能获得专业人员的帮助。

第二,主动免疫:使用符合WHO标准的有效疫苗进行全程接种;依据不同的治疗方案和给药途径,在1428天的期间内接种疫苗。

第三,被动免疫:如病人属于Ⅲ级(严重)暴露,应在接种第一针疫苗的同时(最迟在此后 1 周内)在所有伤口局部浸润式注射适量的狂犬病病毒免疫球蛋白(RIG)

暴露于狂犬病病毒的后果取决于多种因素,包括:暴露位置及严重程度,进入伤口的病毒量及其型别(基因型或血清型),以及接种是否及时、是否严格遵照WHO(2013)关于PEP的建议。

病人的固有免疫(基础免疫系统产生的非特异抗病作用)和适应性免疫(高度特异、系统的细胞和体液免疫)都参与发挥保护作用。 除了对伤口的物理和化学处理措施以外,PEP主要的免疫学目的是中和并清除暴露时侵入病人体内的狂犬病病毒。为达此目的,需要以最快速度增加RVNA的数量。 因此,一个关键问题是,保护性免疫反应应当能确保尽快产生直接针对狂犬病病毒G蛋白的RVNA RVNA水平几乎总是能在初次接种后的714天达到足以被检测到的浓度(适应性或主动免疫)。

不过,由于人类狂犬病无例外地是致命的,疫苗接种方案中尽早接种RIG(被动免疫)的目的是提供补充的保护作用,尤其是对于严重和(或)多处受伤的病人。

决定是否需要开始暴露后预防时应考虑的因素有:接触或损伤的性质,发生接触的地区或该动物的来源地区是否存在狂犬病,能否取得该动物进行实验室检查或观察,动物的种类;该动物的临床状况,该动物的接种史,所用疫苗的种类和接种时间。

由于狂犬病是致死性疾病,所以,发生狂犬病暴露后接种疫苗无任何禁忌证。 人类狂犬病可有较长的潜伏期,因此,即使是对在可能的狂犬病暴露后8个月甚至更久才来就医治疗的人,也应该像新近发生暴露的人一样,给予诊断和治疗。 只要接种完成后仍未发病,未来就不会再发病。

PEP中的主动免疫和被动免疫,随后将有专门的说明。

.2 在不同暴露程度下推荐的PEP措施

特别注意:考虑执行十日观察法时,如果犬或猫是来自低风险地区,表面健康且能被置于观察之下,可推迟开始治疗的时间;如果犬或猫是来自流行地区,则必须在尽快接种第 针疫苗之后再执行十日观察法(表40.2)。

image.png 

注:*执行十日观察法:如果动物在10天的观察期内保持健康,或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性,则可终止治疗。

.3 暴露后预防(PEP)的疫苗接种方案

5针方案(最经典、应用最广泛的方案):于第0371428天肌内接种1 mL0.5 mL疫苗(用量取决于疫苗类型)。

4针方案(211方案)(目前在世界各地有取代5针方案的趋势):第0天在左右三角肌内各注射1针,然后在第7天和21天时分别注射1针。

4针方案(51方案):于第03714天肌内接种1 mL0.5 mL疫苗(即经典的5针方案省略最后1针)。此方案有取代5针方案的趋势。

接种方法:肌内接种,对2岁及以上儿童和成人,应在上臂三角肌处注射;对不满2岁儿童,在大腿前外侧处注射。特别提醒:不应在臀部注射(可能吸收慢,影响抗体及时产生)(WHO, 2010)

 

8 狂犬病暴露前的预防接种(PrEP)

.1 PrEP的对象

因居住地或职业而持续、频繁暴露于狂犬病病毒的高危人群(如从事狂犬病病毒或其他狂犬病样病毒研究的实验室工作人员、兽医、动物工作者)和在狂犬病高危地区从事野外活动的旅行者,由于很难及时获得适当的医疗护理,所以无论停留时间长短,都应当实施暴露前预防接种(pre-exposure prophylaxisPrEP)(Warrell,2012)

在狂犬病流行地区生活或旅行的儿童也处于危险中。患狂犬病的人群中15岁以下儿童和少年所占比例平均可能高达40 WHO提倡在狂犬病高发地区的儿童和少年中进行狂犬病PrEP

.2  PrEP方案(3针方案)

PrEP应当分别在第0721(或28)天肌内接种1 mL0.5 mL疫苗(用量取决于疫苗类型)。

WHO最新建议:上述第3针也可省略。

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2 张鹰 邵华

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