下面，从静脉血栓、房颤和心衰、手术创伤、临终关怀四个方面谈谈我们的教训和体会，希望对如何安排老年人的最后时光提供一点参考和借鉴。

（1）下肢静脉血栓何时形成，为什么最终成为生命的最大威胁？

岳母入院时，彩超检查没有发现下肢静脉血栓，说明她的的血管系统本身很好。她一直没有坐轮椅，坚持每天屋内走动，即使生成了血栓，也不会太严重。这次住院，岳母主要症状是小腿疼痛，下肢乏力，可能与血管栓塞有关。虽然静脉彩超可以很好的评判是否存在血栓以及血栓的部位，诊断率高达80%-90%，但仍然存在漏诊的可能性。显然，大量血栓形成于停用抗凝剂之后，当时缺乏经验，没有减少剂量继续使用，或上消化道出血控制后接着用。

岳母的大量深静脉血栓形成，与静脉血流滞缓、血液高凝状态相关。一旦出现，随时会上升到肺、心等重要器官并出现梗阻，是要命的风险。

（2）房颤和心衰如何治疗？

房颤是一种常见的快速心律失常，入院检查时即发现房颤和心衰，说明二者有伴随关系。房颤可分早期的阵发性（房颤可自行停止）、中期的持续性（房颤可通过药物等停止）及晚期的永久性（房颤无法停止）。岳母的房颤属于中期，抗凝剂等治疗后能够停止，心衰也得到了缓解。至于其根治疗法如人工心脏起搏器、导管射频消融术等，仅用于晚期房颤无法停止的患者，对于岳母的病情并不适合。

岳母在ICU再次出现房颤和心衰，原因是多方面的，下面接着分析。

（3）为何进入ICU 几小时，岳母病情急转直下？

这要涉及手术风险问题，主要是造影剂的排出。我自己做过冠状动脉CT检查，之后要大量饮水以排出造影剂。因为岳母手术前就存在一定的肾功能不全，又由于病情也不能大量饮水，主要靠静脉输液。她从进入ICU直到去世，仅排尿100毫升，显然无法有效排出造影剂。通常，造影剂的第一级副作用主要有咳嗽、低热、打喷嚏、呕吐等，以及皮肤潮红、出荨麻疹等；第二级副作用会有血压下降或者血压下降合并心率过慢；第三级副作用，会因为血压下降过快、心动过速，出现休克的情况；第四级副作用，如果对造影剂过于敏感，或者在出现不良反应后没有采取干预措施，可能会引起呼吸循环停止的严重副作用。

而岳母的情况，从ICU医生的电话表明，血压下降以至于休克是主要表现，随后伴随着房颤和心衰。我推测，因为她进入ICU时非常平稳，医生没想到及时床边透析。到血压下降、心动过速、出现休克时（第三级副作用），又诱发了房颤和心衰。所以，医生告诉我们此时透析已经无法进行，并征求我们的意见（凌晨两点）。此时，病情已经不可逆转。

但小师妹认为，主要是再灌注损伤：“奶奶手术前肌红蛋白已经升高，也就是肌肉已经有坏死，因为静脉回流障碍，下肢肿胀，导致肌肉受压。拉通后大量炎性因子回流，这是再灌注损伤。二是拉栓要将血栓绞碎，有红细胞碎片，是否堵塞肾血管。三是原有房颤，随时都会发作。四是患者高凝，心房里有没有栓子。这些都是危险因素。造影剂较之上述因素和老人的肾功能，是次要危险因素。手术过程和术后数小时生命体征平稳，尿量也过得去。突发房颤，一是原有阵发性房颤，二是再灌注后炎性因子回流，可以是诱发因素。三是年纪太大，突发快速房颤，射血分数陡降20%。年事太高，拉不起来心脏不能复跳。ICU考虑年龄过大，怕做床旁超滤（滤出炎性因子和红细胞碎片），血导出体外，血压扛不住。所以他们的立场是不敢动。”

这是个学术问题，有争议是正常的，不是为了追究责任。我想说的是：医生是一种很容易出现差错的职业，大家都应该宽容，尤其是岳母这样的高龄患者，各种器官功能不全一触即发。临床上，我们有些医生常常标榜自己救活了谁谁谁，其实并不客观。我的意见是：能够救活的都是应该存活的，而没有存活希望的谁也救不了，如岳母临终前的状况。临床情况瞬息即变，医生稍不留神就错过了时机。因此，每个病人死亡都有经验教训值得总结，死亡病例讨论也就成为临床医生的必修课；而高明医生，都是在众多经验教训中成长起来的。

（4）如何看待临终关怀？

临终关怀即安宁疗护，是老年健康服务体系中的重要一环，旨在为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。安宁疗护体现的是新时代的新生命观，是对生命的尊重，对生命质量的提升，真正体现“我的生命我做主”。

有人咨询了若干安宁病房的医生。在确定病人没有积极治疗意义的情况下，他们给家属的建议大多类似：①充分尊重病人的意愿，让他们表达自己的想法，让病人自己决定最后的阶段要如何度过；②在尊重病人的前提下，可以有更多的选择。如果病人选择为最后一点希望战斗，那么就继续治疗。如果病人希望平静地度过最后的时光，医疗手段完全可以转向缓解痛苦，让他们安宁地走向终点。

因此，安宁疗护意味着不急于结束生命，也不过度延续生命，只是让每个人有尊严的，尽可能减少痛苦的离开。

此外，二姐反复提到，为什么老妈最后几天大脑清楚，却说不出话？我院王松博士指出，可能与脑部病变（如脑栓塞等），语言中枢受到波及有关。