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下面,从静脉血栓、房颤和心衰、手术创伤、临终关怀四个方面谈谈我们的教训和体会,希望对如何安排老年人的最后时光提供一点参考和借鉴。
(1)下肢静脉血栓何时形成,为什么最终成为生命的最大威胁?
岳母入院时,彩超检查没有发现下肢静脉血栓,说明她的的血管系统本身很好。她一直没有坐轮椅,坚持每天屋内走动,即使生成了血栓,也不会太严重。这次住院,岳母主要症状是小腿疼痛,下肢乏力,可能与血管栓塞有关。虽然静脉彩超可以很好的评判是否存在血栓以及血栓的部位,诊断率高达80%-90%,但仍然存在漏诊的可能性。显然,大量血栓形成于停用抗凝剂之后,当时缺乏经验,没有减少剂量继续使用,或上消化道出血控制后接着用。
岳母的大量深静脉血栓形成,与静脉血流滞缓、血液高凝状态相关。一旦出现,随时会上升到肺、心等重要器官并出现梗阻,是要命的风险。
(2)房颤和心衰如何治疗?
房颤是一种常见的快速心律失常,入院检查时即发现房颤和心衰,说明二者有伴随关系。房颤可分早期的阵发性(房颤可自行停止)、中期的持续性(房颤可通过药物等停止)及晚期的永久性(房颤无法停止)。岳母的房颤属于中期,抗凝剂等治疗后能够停止,心衰也得到了缓解。至于其根治疗法如人工心脏起搏器、导管射频消融术等,仅用于晚期房颤无法停止的患者,对于岳母的病情并不适合。
岳母在ICU再次出现房颤和心衰,原因是多方面的,下面接着分析。
(3)为何进入ICU 几小时,岳母病情急转直下?
这要涉及手术风险问题,主要是造影剂的排出。我自己做过冠状动脉CT检查,之后要大量饮水以排出造影剂。因为岳母手术前就存在一定的肾功能不全,又由于病情也不能大量饮水,主要靠静脉输液。她从进入ICU直到去世,仅排尿100毫升,显然无法有效排出造影剂。通常,造影剂的第一级副作用主要有咳嗽、低热、打喷嚏、呕吐等,以及皮肤潮红、出荨麻疹等;第二级副作用会有血压下降或者血压下降合并心率过慢;第三级副作用,会因为血压下降过快、心动过速,出现休克的情况;第四级副作用,如果对造影剂过于敏感,或者在出现不良反应后没有采取干预措施,可能会引起呼吸循环停止的严重副作用。
而岳母的情况,从ICU医生的电话表明,血压下降以至于休克是主要表现,随后伴随着房颤和心衰。我推测,因为她进入ICU时非常平稳,医生没想到及时床边透析。到血压下降、心动过速、出现休克时(第三级副作用),又诱发了房颤和心衰。所以,医生告诉我们此时透析已经无法进行,并征求我们的意见(凌晨两点)。此时,病情已经不可逆转。
但小师妹认为,主要是再灌注损伤:“奶奶手术前肌红蛋白已经升高,也就是肌肉已经有坏死,因为静脉回流障碍,下肢肿胀,导致肌肉受压。拉通后大量炎性因子回流,这是再灌注损伤。二是拉栓要将血栓绞碎,有红细胞碎片,是否堵塞肾血管。三是原有房颤,随时都会发作。四是患者高凝,心房里有没有栓子。这些都是危险因素。造影剂较之上述因素和老人的肾功能,是次要危险因素。手术过程和术后数小时生命体征平稳,尿量也过得去。突发房颤,一是原有阵发性房颤,二是再灌注后炎性因子回流,可以是诱发因素。三是年纪太大,突发快速房颤,射血分数陡降20%。年事太高,拉不起来心脏不能复跳。ICU考虑年龄过大,怕做床旁超滤(滤出炎性因子和红细胞碎片),血导出体外,血压扛不住。所以他们的立场是不敢动。”
这是个学术问题,有争议是正常的,不是为了追究责任。我想说的是:医生是一种很容易出现差错的职业,大家都应该宽容,尤其是岳母这样的高龄患者,各种器官功能不全一触即发。临床上,我们有些医生常常标榜自己救活了谁谁谁,其实并不客观。我的意见是:能够救活的都是应该存活的,而没有存活希望的谁也救不了,如岳母临终前的状况。临床情况瞬息即变,医生稍不留神就错过了时机。因此,每个病人死亡都有经验教训值得总结,死亡病例讨论也就成为临床医生的必修课;而高明医生,都是在众多经验教训中成长起来的。
(4)如何看待临终关怀?
临终关怀即安宁疗护,是老年健康服务体系中的重要一环,旨在为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状,提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀,以提高生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。安宁疗护体现的是新时代的新生命观,是对生命的尊重,对生命质量的提升,真正体现“我的生命我做主”。
有人咨询了若干安宁病房的医生。在确定病人没有积极治疗意义的情况下,他们给家属的建议大多类似:①充分尊重病人的意愿,让他们表达自己的想法,让病人自己决定最后的阶段要如何度过;②在尊重病人的前提下,可以有更多的选择。如果病人选择为最后一点希望战斗,那么就继续治疗。如果病人希望平静地度过最后的时光,医疗手段完全可以转向缓解痛苦,让他们安宁地走向终点。
因此,安宁疗护意味着不急于结束生命,也不过度延续生命,只是让每个人有尊严的,尽可能减少痛苦的离开。
此外,二姐反复提到,为什么老妈最后几天大脑清楚,却说不出话?我院王松博士指出,可能与脑部病变(如脑栓塞等),语言中枢受到波及有关。
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