狂犬病高危人群的公共卫生管理(1)

(Public health management of humans at risk)

前记: 

　　　目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

　该书共有22章，其中第16章是《Public health management of humans at risk(狂犬病高危人群的公共卫生管理） 》。

现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第16章 狂犬病高危人群的公共卫生管理(1)

(Public health management of humans at risk)

作者：Deborah J. Briggs, Susan M. Moore

Department of Diagnostic Medicine, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, Manhattan, KS, United States (美国堪萨斯州立大学兽医学院诊断医学系)

1 引言（Introduction）

人用狂犬病疫苗是目前生产的预防传染病最有效的疫苗之一（WHO, 2017）。尽管如此，人类狂犬病死亡病例仍以每 10-15 分钟 1 例的惊人速度发生（Fooks, 2018）。全球约一半的狂犬病死亡病例发生在 15 岁以下儿童身上，且超过 99% 的人类死亡病例可归因为暴露于受感染的犬只（WHO, 2018c）。虽然症状性狂犬病几乎无一例外是致命的，但由于该疾病的发病机制特点，即使在暴露后仍可预防狂犬病的发生（Pieracci et al., 2019）。狂犬病的这一特性，加之现有所有工具均可预防人类死亡，引发了一个问题：为何人们仍会死于这种可怕的疾病？

在过去十年中，多项国际倡议已启动，旨在减轻全球疾病负担并改善预防人类狂犬病的公共卫生管理（GARC, 2018; Minghui, Stone, Semedo, & Nel, 2018; OIE, 2019; Vigilato, Molina-Flores, Del Rio Vilas, Pompei, & Cosivi, 2018; WHO, 2018a）。显然，预防人类狂犬病最有效的策略是通过消除犬群中的狂犬病病毒传播来根除主要感染源（Elser, Hatch, Taylor, Nel, & Shwiff, 2018; Rupprecht, Kuzmin, Yale, Nagarajan, & Meslin, 2019; WHO, 2018f）。历史上，旨在消除犬狂犬病的公共卫生项目在欧洲、北美和拉丁美洲取得了成功，这些地区采用的多学科策略正开始在大多数犬传播人类狂犬病病例发生的非洲和亚洲取得显著进展（Cleaveland et al., 2018; LeRoux et al., 2018; Rupprecht et al., 2019）。旨在预防犬传播人类狂犬病的项目必须具备多维度特征才能取得成功（OIE, 2019; Rupprecht et al., 2019; WHO, 2018f）。仅针对犬只大规模接种疫苗而不为人类提供暴露后预防（PEP）是不道德的。然而，若仅扩大暴露后预防（PEP）的可及性，而不建立和完善旨在消除犬只病毒传播的可持续狂犬病预防项目，随着公众对狂犬病预防意识的提高，购买狂犬病生物制品所需的预算将持续增加（Mindekem et al., 2017）。

最近，世界卫生组织（WHO）回顾了多项临床试验的科学证据，这些试验评估了旨在降低暴露前预防接种（PreP）和暴露后预防（PEP）成本的狂犬病疫苗接种方案的有效性（WHO, 2018c, 2018f）。全球狂犬病专家、卫生经济学家和 WHO 工作人员对这些数据的审查结果证实，暴露前预防接种（PreP）和暴露后预防（PEP）所需的剂次可安全减少，且不会降低疗效（WHO, 2018c）。更新、更具成本效益的接种方案可能会激励各国政府未来投资于人类狂犬病预防活动（Tarantola, Tejiokem, & Briggs, 2018）。

提高人类狂犬病生物制品的可及性，尤其是在农村地区，是许多低收入国家需要克服的主要障碍。全球疫苗免疫联盟（Global Alliance Vaccine Initiative，GAVI）每五年会重新评估其针对世界最贫困国家的五年期疫苗投资战略（vaccine investment strategy，VIS）。2017 年，经过长期详细的审查，GAVI 决定将用于暴露后预防（PEP）的人用狂犬病疫苗纳入其地方病预防项目组合（GAVI, 2019）。因此，从 2021 年开始，符合 GAVI 资格的国家将首次有机会申请救命的人用狂犬病疫苗，作为其整体公共卫生项目的一部分，以提高暴露后预防（PEP）的可及性。

了解如何预防狂犬病（即使在暴露后）是挽救人类生命的关键。已发表的数据表明，通常被认为最有可能通过暴露于受感染犬只感染狂犬病的年龄组是 15 岁以下儿童（WHO, 2018c, 2018d）。儿童作为最高风险年龄组的一个例外是中国，该国大多数狂犬病死亡病例发生在农村地区的农民身上（Wei et al., 2019）。然而，无论最高风险年龄组是儿童还是成人，挽救生命都取决于被狂犬病犬咬伤的受害者或咬伤受害者的亲近者是否知道如何处理伤口以及在哪里寻求暴露后预防（PEP）接种。这些问题涉及提高高暴露风险社区的教育意识。向高风险社区传播知识需要了解其文化，并敏锐把握在每个环境中提供救命信息的最佳方法。

犬狂犬病对人类健康构成的持续风险所带来的成本是巨大的，且大部分财政支出用于人类暴露后预防（PEP）的实施。事实上，暴露后预防（PEP）的直接成本估计为 17 亿美元，间接成本估计为 13 亿美元（Elser et al., 2018; Hampson et al., 2015）。从更贴近人类的角度理解狂犬病造成的痛苦，了解到在亚洲，一次暴露后预防（PEP）治疗的费用相当于 31 天的工资，在非洲相当于 51 天的工资，这一点至关重要（Abela-Ridder, de Balogh, Kessels, Dieuzy-Labaye, & Torres, 2018）。在狂犬病流行国家，全球消除人类狂犬病的主要来源（即狂犬病病毒在犬群中的持续传播）将消除超过 99% 的人类狂犬病病例。因此，公共卫生官员的主要目标应是通过实施综合系统方法，包括改善偏远地区人类狂犬病生物制品的可及性等多个组成部分，在全球范围内消除犬狂犬病（Rupprecht et al., 2018; Rupprecht et al., 2019; Tarantola, Blanchi, et al., 2018; Tarantola, Ly, et al., 2018）。

　　（未完待续）

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权威的大型学术专著《狂犬病（Rabies）》最新版已面世　（https://mp.weixin.qq.com/s/7v3fyBpGaHqHUZbZgPc3fw）