对“医疗服务价格改革”的建议

李连达  李贻奎

7月6日国家发改革公布：“新一轮医疗服务价格改革全面启动”，制定一系列改革措施，强调要遵循：①医院收入不下降②公众负担不增加③医保负担可承受三个原则。将对我国医改起到积极的推进作用，将给广大群众，特别是患者带来福音。但是有些问题尚须进一步考虑，具体化、精准化。确保各项改革措施全面落实，并起到良好的作用。

    一、过去公立医院收入的主渠道有三：①“以医养医”，即医疗服务收入，约占医院总收入的50%，包括门诊、病房、检查、化验、医疗、护理、手术、住院费、门诊挂号费等。②“以药养医”，即药品收入，约占总收入得到40%。③“政府养医”（“全民养医”），即财政补助，约占总收入的10%（非官方数据，须核实）。

        改革方案中强调废除“以药养医”，医院总收入将减少40%，这个缺口如何解决？只留下“以医养医”及“政府养医”两个渠道。两者收入需要增加40%，才能维持收支平衡。那么“以医养医”要由50%提高多少？“政府养医”要从10%提高到多少？两者提高总和能否达到40%？

    二、对于广大病人来讲，废除了“以药养医”的40%，病人支出能否减少40%？不可能。因为医院总收入不能下降。“药费下降”，“医费上升”。如果医疗服务费上升30%，那么病人支出只能减少10%（40%-30%=10%）。因此，病人支出能否下降？下降多少？不完全决定于医院，更重要的决定于财政补助是否增加？增加多少？

        在废除“以药养医”的40%收入后，如何落实改革三原则：①医院收入不下降。②公众负担不增加。③医保负担可承受。增加财政补助，十分重要，但在三原则中未提“增加”财政补助，只强调“医保负担可承受”。“可承受”的标准是什么？不增加或少增加是“可承受”？如果由10%增加到20%或更多，是否“可承受”？实际情况是财政补助增加多少，病人受益多少。而药费下降，医费上涨，给病人带来的实惠有限。

    三、废除“以药养医”真能减少40%的支出吗？药品由药厂到医院的药房出售，要加价15%，而药品由药厂到市场各药店出售，由出厂价、批发价、零售价，层层加价，其加成率可能远高于15%，药店售价高于医院售价。

    四、医院禁止“以药养医”，将变成药店“以药养店”。将医院的药品收入变成药店的收入，是利益的转移，而非利益的消除。由于药店的销售量大幅增加，必须扩大药店，增加人力、物力等各种费用，拆了医院药房，扩建市场的药店。最终能落在病人身上的效益有限。

   五、废除“以药养医”，理论上讲可以减少开大药方、多开药等不合理用药，减少病人的药费，但是在实践中能否如愿以偿？过去药厂为了推销药品，全国有2000万医药代表（即推销员），深入各医院，主攻对象是院长、药房主任及医生。促进不合理用药，开大处方、贵重药、多开药等。今后，医药分家，这2000万推销员大军能否收兵？药厂能否停止各种手段的推销？很可能是糖衣炮弹的攻击对象及攻击方式发生变化。过去是糖衣炮弹射向医院的院长、药房主任、各科主任及医生。今后射击目标将转向各药店经理及售货员以及医院的医生及科主任。攻击手段可能更隐蔽、更“精准”。医生多开药，开贵重药等不合理用药可能有所好转。但是病人用什么药？用哪个药厂生产的药？用多少？多久？则决定于医生，因此医生仍然是糖衣炮弹的主攻方向。而各种的药品常常由多家药厂生产，进谁的药？推销谁的药？决定于药店老板及售货员，他们也必然成为糖衣炮弹的攻击对象。

        因此，并非禁止“以药养医”就万事大吉，就可以解决“看病贵”问题，还有很多相关问题需要认真解决。

    六、药品是治病救人的武器，战士不能与武器分家，医者不能与药品分家，特别是在危重患者的抢救及疑难重症的特殊治疗等，都强调医药结合而不是医药分家。因此，今后如何保证医药结合，提高治病救人的水平和医疗质量，将成为新的研究课题，需要认真研究解决。