停用减肥药后如何维持体重
因副作用、费用或可及性问题而停用 GLP-1 类药物的数千万人群，正迎来更多体重管理新选择。
谢丽的体重困境与新选择
谢丽（Sheree）通过在胃上部缠绕硅胶环的手术，维持了15年的健康体重。但当胃束带反复滑脱不得不移除后，她的体重迅速反弹——仅两个月就增加了近20公斤。
沮丧之下，她转向最新一代的抗肥胖药物，希望能遏制快速增重。她先后尝试了 blockbuster 疗法中的多种剂型：司美格鲁肽（Semaglutide，商品名 Ozempic 和 Wegovy）和替尔泊肽（Tirzepatide，用于减肥的商品名 Zepbound），发现高剂量时能模拟抑制食欲的激素GLP-1的效果，取得了一定成功。但每次药物短缺都中断了她的治疗，迫使她换用新剂型或停药数周。
厌倦了药物治疗的不确定性，她决定尝试不同的方法。谢丽（为保护隐私，使用中间名）接受了两种微创手术，旨在缩小胃容量并减弱饥饿信号。
内镜手术与肥胖治疗的新趋势
过去二十年发展起来的这些“内镜”手术——通过口腔插入软管操作，无需手术刀——只是帮助人们摆脱GLP-1治疗的日益丰富的工具之一。自20世纪80年代常规使用的更传统的减肥手术（如改变食物流经肠道的路径或限制胃容量）可能也会获得更广泛的认可。此外，针对GLP-1后时代人群的其他长效替代药物的研发也在加速。
这一趋势由多种因素共同推动：GLP-1疗法长期短缺、成本高昂、保险限制以及令人虚弱的副作用。因此，许多开始服药的人最终停药——临床试验显示，第一年的停药率在37%至81%之间。一旦治疗结束，减去的体重往往会迅速反弹。
随着对互补策略的需求增长，近年来被司美格鲁肽和替尔泊肽主导的减肥治疗格局，如今再次拓宽。巴西圣保罗奥斯瓦尔多·克鲁兹德国医院的减肥专家里卡多·科恩（Ricardo Cohen）表示，GLP-1药物不仅在重塑治疗方式，还在将更多人引入常被忽视的支持途径。
“新药是寻求肥胖治疗的人的入口，”他说。
手术解决方案：从“最后选择”到新可能
在GLP-1药物早期兴起时，它们常被视为一种药物解决方案，可能使 older 减肥策略过时。
几十年来，减肥手术一直是肥胖治疗的金标准。其各种形式（包括谢丽最初接受的胃束带手术）能带来显著且持续的体重减轻，并改善与肥胖相关的健康问题。此外，它具有良好的安全性记录，严重并发症和死亡率与胆囊切除、膝关节置换等常见手术相当，甚至更低。
尽管如此，许多肥胖患者仍将减肥手术视为最后手段。符合条件的人群中接受手术的比例一直很低——美国约为1%，其他国家也高不到哪里去。
司美格鲁肽和替尔泊肽的出现为另外99%的人提供了一种途径——承诺在不进行侵入性手术、无需恢复期或背负手术污名的情况下实现类似的体重减轻。“药物带来的热潮将手术置于次要地位，”意大利那不勒斯国际肥胖与代谢紊乱外科联合会（IFSO）主席科恩承认。该组织是肥胖外科医生的全球专业机构，但他希望改变这种观念。
2022年，IFSO及其美国 counterpart 修订了指南，降低了推荐的手术 eligibility 体重指数阈值，旨在让更多能受益的人获得手术机会。科恩现在看到了将手术覆盖范围扩大到停用GLP-1治疗或仅靠药物无法取得效果的人群的机会——他希望用临床数据来支持这一观点。
例如，在巴西的诊所，科恩很快将开始招募参与者进行一项随机试验，让首先通过司美格鲁肽减肥的人分别接受减肥手术、继续注射司美格鲁肽或两者兼而有之。
缩胃技术：内镜下的新选择
无论人们对减肥手术的看法是否改变，还有其他缩小胃的方法。从2000年代末开始，减肥专家们开始开发非手术方法来达到类似的效果（见“缩胃”）。此外，这些技术往往比手术方法更便宜、更容易实施，因为它们需要的医院资源更少，恢复期更短。
其中应用最广泛的是内镜袖状胃成形术（ESG），这是一种在麻醉下进行的手术，通过内部折叠和缝合将胃变成狭窄的管道。这能将胃容量减少多达70%——约为香蕉大小——限制食物摄入并促进饱腹感，尽管减肥效果通常比手术更温和。
马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院的肥胖症内镜医师皮查莫尔·“西”·吉拉皮尼奥（Pichamol ‘Sigh’ Jirapinyo）表示，去年在她所在的医院或她担任医疗主任的美国 Bariendo 非手术减肥诊所网络（共有8家诊所）接受ESG的患者中，近一半曾服用过GLP-1药物。这一比例比两年前的约六分之一有所上升。
ESG系统已在美国、英国等地被批准作为肥胖治疗手段，但该手术并非对所有人都有效。来自北卡罗来纳州、50多岁的谢丽在2022年亲身体验到了这一点。当她从ESG手术中未获得预期效果时，她的医生推荐了一种实验性内镜方法，使用一种被批准用于其他用途的医疗设备。
这种方法被称为胃黏膜消融术（GMA），它利用氩气和电流产生离子化等离子体，迅速升高胃上部的组织温度。结果是可控的热损伤，在胃黏膜上形成疤痕组织。
杰克逊维尔佛罗里达梅奥诊所的肥胖症内镜医师维维克·昆巴里（Vivek Kumbhari）及其同事在大鼠、猪和人体组织研究中表明，这种靶向组织灼烧技术可以减少胃上部饥饿素（一种刺激饥饿的激素）的分泌。它还会使胃变得更硬，有效缩小其容量（例如，参见参考文献3）。
据北卡罗来纳州卡里 True You 减肥诊所的联合创始人、胃肠病学家克里斯托弗·麦高恩（Christopher McGowan）称，GMA的早期接受者（在麻醉下进行的门诊手术）经历了一些副作用，包括抽筋、恶心和腹胀。但这些副作用通常轻微且短暂，远不及减肥带来的益处。
麦高恩与昆巴里等人合作，去年发表了一项GMA的临床试验（参考文献4）。该研究涉及10名尝试通过饮食和运动减肥的肥胖患者，但明确排除了任何服用过减肥药物的人。现在，研究人员的目标是通过针对停用GLP-1治疗的人群进行试验来填补这一空白，这更能代表在多种治疗选择中导航的真实患者。麦高恩表示，证明GMA在这一人群中的有效性有助于说服更多医生和潜在候选人考虑该手术，并可能为保险公司和医疗系统的报销铺平道路。
谢丽等人的个人经历也可能具有轶事说服力。在麦高恩的诊所接受GMA手术数月后（她为该手术支付了约6000美元），她达到了感到舒适的体重，没有出现不良反应，并且在不使用GLP-1药物的情况下保持了体重。“它给了我一个停止追逐这些药物的出口，”谢丽说。
肠道重置：靶向十二指肠的新疗法
在波士顿郊区一个工业园区的模拟手术室里，哈里思·拉贾戈帕兰（Harith Rajagopalan）正在测试一种专门为GLP-1后体重维持开发的专利设备。当他打开设备时，一根细长的、类似鱿鱼的导管闪烁着启动。在尖端附近，一个小气球用加热到接近沸点的水轻轻充气。
这种通过内镜经喉咙插入的工具，像GMA一样产生精确控制的组织灼烧，但目标是十二指肠（小肠的上部）而非胃。该设备名为Revita，旨在最大限度地减少组织损伤并促进再生， potentially rewiring 肠道感知营养和调节代谢的方式。
马萨诸塞州伯灵顿Fractyl Health公司的联合创始人兼首席执行官拉贾戈帕兰表示，这种变化可以逆转长期高脂高糖饮食造成的损害，恢复“更正常的生理状态”。“十二指肠不是为了消化可口可乐和麦当劳而设计的，”他说。
该公司已证明，其单次40分钟的手术——称为十二指肠黏膜重塑——可以在2型糖尿病患者中诱导可持续的体重减轻，并改善包括胰岛素敏感性在内的各种代谢指标（参考文献5、6）。
Fractyl Health现在正在推进其手术作为停用替尔泊肽人群体重维持干预措施的试验。据该公司称，在试验的前15名接受治疗的患者中，没有报告安全问题，早期迹象表明，与之前试验中停用GLP-1药物的人相比，参与者在同一时间段内体重增加较少（参考文献7）。“初步数据很有希望，”试验研究员、西弗吉尼亚大学摩根敦分校的胃肠病学家沙伦德拉·辛格（Shailendra Singh）说。
维持阶段：多元化的体重管理策略
尽管手术和内镜手术可能承诺持久的体重减轻，但历史表明，人们自然会倾向于侵入性较小的选择——随着越来越多的人在停用减肥药后寻找替代方案，这一模式可能会持续下去。初步研究表明，结构化运动计划、专门的饮食计划和基于智能手机的行为干预可以帮助长期体重管理。
但德克萨斯大学西南医学中心达拉斯分校的营养研究员凯尔塞安娜·霍利斯-汉森（Kelseanna Hollis-Hansen）表示，这些方法无法解决导致体重反弹的分子饥饿信号。“你仍然要与进食的生理驱动力作斗争，”她说。
另一种选择（已存在但尚未广泛使用）是将患者从GLP-1药物转向更老、更实惠且耐受性更好的抗肥胖药物，如降血糖药物二甲双胍或食欲抑制剂 phentermine。去年发表的一项研究（参考文献9）发现，这种转换方法不仅帮助人们维持初始体重减轻，还能随着时间的推移促进进一步减重。
纽约WeightWatchers首席营养官米歇尔·卡德尔（Michelle Cardel）现在正在领导一项随机试验，让首先通过GLP-1疗法减掉至少15%体重的人要么仅继续接受生活方式支持，要么添加两种 older 药物方案中的一种。她说，目标是“确保我们有基于证据的策略，直接为我们的临床护理提供信息”。（卡德尔指出，该研究不受WeightWatchers上月在美国申请破产的影响。）
对抗体重反弹的新药也在研发中。例如，GLP-1疗法正在与增强或保留肌肉质量的实验性药物配对——这种方法旨在优化代谢功能，并在药物停用时减轻体重反弹。肌肉组织比脂肪消耗更多卡路里，有助于稳定体重。
一些制药公司甚至将目前正在开发的减肥疗法定位为GLP-1后的解决方案，而不是与现有或即将上市的一线肥胖治疗药物竞争。弗吉尼亚州福尔斯彻奇的Response Pharmaceuticals公司就是这样一家公司，该公司开发了一种每日两次的药丸RDX-002，可阻断肠道脂肪吸收，目前正在一项68人的试验中作为GLP-1后的疗法进行测试。
明尼苏达州圣保罗Nucleus Network临床研究机构的医疗服务负责人、临床药理学家特里莎·沙姆普（Trisha Shamp）表示，试验入组速度比预期快四倍，平均每个工作日招募近一名新受试者——该机构正在开展这项研究。她将快速入组归因于人们对GLP-1药物停药后体重反弹的迫切需求。“人们真的害怕停用这些药物后体重反弹。”
新药和新手术开始缓解这种担忧——这对佛罗里达的切拉（Cheila，为保护隐私，仅使用名字）来说是个好消息。她尝试司美格鲁肽几个月，但恶心和抽筋让人无法忍受。去年，她接受了GMA手术，减掉了10多公斤，现在与食物建立了更健康的关系。
切拉曾认为GLP-1治疗会是灵丹妙药，但现实并非如此。她的手术也不是万灵药——她尚未达到理想体重。尽管如此，她说：“我绝不会再回去吃药了。”
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