今天在课程讨论中，燕赵医学传承班的一位同学提出了一个极好的问题，我总结为：病人就诊时的脉象是否代表了疾病状态？不同时间、不同身体状态（症状明显与否、饥饱与否）去看病脉象的变化是否会影响辨证施治效果？
脉因精气而动，症随病机而变。脉诊乃中医诊断之学精髓，自古有“独取寸口，以决五脏六腑死生”之说。然而脉象随时辰、情绪、饮食等变化而流转不息，不同时间就诊脉象必有差异，这是否会影响诊断的准确性？这个问题我很早就发现了，所以我的所有门诊都定在上午，就是为了尽可能减少因为经络时辰影响脉象。并且我认为脉象之变非诊断之障，反为窥探病机之窗。
一、脉象变化乃生理之常，亦为病理之镜
《内经》明示：“春弦夏洪，秋毛冬石，四时之脉各有所主。”健康之人，脉随天地之气而应，一日之内亦有平旦、日中、夜半之变。此生理性脉变是人体顺应自然的表现，如同潮汐涨落般规律。
疾病状态下，脉象变化则呈现病理性特征。外感热病，热退而脉见缓和，为向愈之兆；若脉急疾而烦躁，则为病进危候。久病虚证见洪脉，多属邪盛正衰之危象。此时脉象之变，恰似疾病之镜，反映病势进退。如果脉象的变化超越了时空变化，那说明疾病相对强盛，这种情况一般不影响对病情的判断。
二、脉诊首要察神，不拘一时之形
国医大师李士懋教授主张“平脉辨证”，即以脉定证，以脉解症，以脉解舌。李老认为，要研究辨证论治，必须溯本求源，源在经典，经典中处处体现着以脉定证的思想。
脉诊虽居四诊之末，实为辨证之关键。如见弦脉，需结合望闻问三诊：若患者叹息连连、情志抑郁，一般可断为肝气郁结；若见面红目赤、头痛如劈，则辨为肝阳上亢。脉象是琴弦，病机是乐谱，善医者听其宫商角徵，不善者但论弦紧滑涩。若午后脉数而烦躁，初看似热证，然问得其畏寒肢冷，望其舌淡胖大，则可断为真寒假热之证。若执午后脉数一症而用清热，必犯虚虚实实之戒。
三、病机为根，脉象为苗，执根则苗自明
我认为大多数疾病是稳态，而脉象是变化的稳态，中医脉诊已发展精细，如果单纯从节律角度出发，其实脉象变化与疾病关联不大，从西医的角度看甚至意义很局限。既然精细，就要把脉诊的结果放到整体中去评价，每个医生都应该对自己的脉诊结果有一个置信区间，否则脉象变化无穷，实难把握。
张仲景在《伤寒论》中描述的脉象是随病传而变的，太阳病脉浮紧，传阳明则脉洪大，此乃病机演进之外显，而太阳病这个大稳态中的小变化并不能改变整体，临证需把握病机根本，方能理解脉象变化之理。
四、时空为镜，照见病机本质
时间因素在脉诊中非干扰项，而为诊断之助。子午流注理论将时辰转化为诊断参数，如酉时属肾经当令，此时脉象变化可反映肾气盛衰，若此时肾脉不显，必然代表一定异常。曾治一失眠患者，每天子时醒来，脉见左关弦细。思子时为阴阳交替之时，左关属肝，脉弦细为肝血不足，阴阳不相顺接。投酸枣仁汤合交泰丸，嘱子时前服药，十日而安。
空间因素同样重要。东南之人腠理疏松，脉多浮浅；西北之人腠理致密，脉多沉实。若不分地域，一概而论，必失辨证之精微。脉象的时空变化也要从整体看待，因人而异，这里面充满了医者的智慧，绝不存在什么标准，想通过知识一一对应的方式来掌握脉诊是不可能。
面对脉象随时变化之特性，医者当持以下态度：
立足病机，把握根本。脉象虽变，病机相对稳定。抓住主要矛盾，应知脉象之轻重。
四诊合参，脉证互勘。不可偏执脉诊一法，当以望闻问三诊为基，脉诊为验，相互印证。
动态观察，知常达变。一次脉诊仅为疾病瞬间之记录，多次诊脉观察趋势，熟悉人的气场。
很多医生其实不会切脉，善诊者察脉如观星，既见星辰位移，更识天体运行；不善者如盲人摸象，但觉形体变迁，终失全貌真机。唯有知常达变，方能得脉诊三昧，成就苍生大医。
诊断是为下一步选方用药提供参考，有些东西实属雕虫小技，不宜深究，这世上多的是脉看的准，药吃了没用的医生，也有是不会诊脉，但处方有效的情况。古人有句话说的真好：“熟读王叔和，不如临证多”。理论需结合实践，实践需引发思考，习中医者要养成“实践-思考-读书-再实践”的习惯，达到“致广大而尽精微”的境界。 医者于此循环中，不仅治愈患者，更在治愈自身的浅陋与浮躁，终臻“目无全牛”的化境。
总结一个道理：
临证如砺刃，思考似淬火，文献乃磨石，经验成锋锷。
原来我挺瞧不上老中医，现在自己老了，觉得经验也挺好。
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