李某，男性，68岁，退休教师，2024年2月15日初诊。主诉：进行性记忆力减退3年，伴行走不稳1年。患者3年前开始出现记忆力减退，以近事遗忘为主，逐渐发展为远事亦忘，计算能力下降。近1年来出现行走不稳，步态蹒跚，需扶杖而行，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软。在西医院经头颅MRI检查诊断为“小脑萎缩、皮质下动脉硬化性脑病“。曾服用多种营养神经药物，效果不佳，赵汉青教授过年回家，经朋友介绍慕名求诊。
刻诊：神情呆滞，反应迟钝，言语謇涩，行走不稳，需人扶持。面色无华，气短乏力，夜尿频多，每晚3-4次。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细弱。头颅MRI示脑沟增宽，脑室扩大，小脑体积缩小。
赵教授认为，患者年近古稀，肾气渐衰，肾精亏虚，不能生髓充脑，髓海不足，脑失所养，故见记忆力减退、神情呆滞；肾虚骨失所养，故见腰膝酸软；气虚无力推动血行，血瘀阻络，清窍失养，故见头晕耳鸣、行走不稳；面色无华、气短乏力、脉沉细弱均为气虚精亏之象。治法益气补肾，填精生髓，活血通窍，处方：黄芪30g、人参10g、熟地黄20g、巴戟天12g、山茱萸15g、石斛12g、肉苁蓉15g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、制附子6g、肉桂6g、五味子10g、麦冬10g、石菖蒲10g、远志10g、丹参30g、川芎15g、怀牛膝15g
用法：每日1剂，早晚2次温服，10剂。
二诊（3月16日）：电话告知患者精神较前好转，气短乏力改善，夜尿减少至每晚1-2次。行走仍不稳，但自觉较前有力。药已对症，守方加减。调整方药：原方加鹿角胶10g、醋龟板15g，继服30剂。
三诊（4月15日）：患者记忆力有所改善，能记起近期部分事件，行走较前平稳，可在室内独立短距离行走。头晕耳鸣减轻，反应较前灵敏。考虑精气渐复，改用丸剂缓图。以上方加减制成蜜丸，每丸9g，每次1丸，每日3次。连服3个月。
随访（2024年8月）：患者病情稳定，记忆力未再明显下降，行走能力保持，生活质量提高。嘱其继续服药调理，定期复诊。
【按语】
脑萎缩属于中医“痿证“、“痴呆“、“健忘“等范畴。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧“；《医林改错》指出：“高年无记性者，脑髓渐空“。赵汉青教授指出，脑萎缩病机主要与肾、脾、心三脏关系密切：肾精亏虚，髓海不足；脾胃虚弱，气血生化无源；心血不足，神失所养均可导致脑萎缩。
本案患者年事已高，肾精亏虚，髓海不足，故见记忆力减退、神情呆滞；肾虚骨失所养，故见腰膝酸软；气虚无力推动血行，血瘀阻络，清窍失养，故见头晕耳鸣、行走不稳；面色无华、气短乏力、脉沉细弱均为气虚精亏之象。故赵教授辨证为肾精亏虚、髓海不足、气虚血瘀，治以益气补肾、填精生髓、活血通窍，选用黄芪汤合地黄饮子加减治疗。黄芪汤出自《千金方》，由黄芪、人参、茯苓、白术、甘草组成，功擅益气健脾；地黄饮子出自《宣明论方》，由熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、肉桂、五味子、茯苓、麦冬、石菖蒲、远志组成，功专滋肾阴、补肾阳、开窍化痰。两方合用，脾肾双补，气血阴阳并调，加丹参、川芎活血化瘀；龟甲、怀牛膝补肾强筋；鹿角胶填精补髓。全方切中病机，故获良效。
本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。
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