按：为了写作后面的博文，我翻出这篇发表在湖北科技出版社1987年出版的《前途与命运思考——第三代中医论丛（一）》的文章。想起当年（1985）研究生一进校，就嚷嚷要筹备“研究生会”并任学术部长，创办《现代中医》杂志和“现代中医研究会”，到处请人讲座，提出“第三代中医”的概念引起大家讨论，再与湖北科技出版社合作出版了《第三代中医论丛》。回想那段充满激情和幻想的年轻岁月，不禁感慨万千。本文是论丛中的文章之一，以这样的文字探讨几千年的中医学体系，实在是有些不自量力。但好在那时候是初生牛犊，说的对不对或有几分对错，大家还可以再讨论。

   对于中医学，有两种说法代表性很强。一是称其为经验医，它反映了中医临床特点；一是称其为哲学医，它反映了中医的理论特点。二者关系如何，各自的本质、特征及发展出路如何呢？

一、黑箱调控：中医学临床医疗特征

黑箱调控是经验医的特色，也是经验医的要害，作为临床特征，它有多种意义：一是人类积累医疗经验的主要手段，从“神农尝百草”药症效应到辨证论治，在一定程度上记录并传播了医病方法满足了人们的医疗需求，然而。不仅早期医疗，即使现代中医也都以试探性治疗为主要方法；二是冲淡了临床医疗的理性化要求，人们根据经验治病，其内在机制可以一“黑”了之。言其所当然，而不夫强求其所以然，时代的限制和理论体系本身也无法变“黑”为“白”，白箱方法进入不了中医研究领域，基础研究成了搬弄经典，“重用轻理”占主导地位。三是对临床经验（包括临床经历、思路和技巧）有更高的要求，以此弥补基础理论的笼统和模糊，这也是中医愈老，疗效愈高的原因，中医临床经验有以下特征和本质：

1．资料来源的直观性和主观性  临床医疗首先要搜集疾病资料，但搜集资料的方法和能力随历史条件而有不同的变化。以望诊为例，它经历了三个历史阶段，一是凭借肉眼的、定性的观察，二是应用仪器的定量的观测，三是依赖实验的能动变革对象的观测。中医临床基本停留在第一阶段，即直观观察阶段；直观又往往是主观性的先导。因为人的感觉可由人的以往经验、认识水平、生理状况、心理特点等等而有所不同，同一个病人，不同的医生可以摸出不同的脉象、辨出不同的证来。而且，因为客观指标较少，临床特别注重病人的自觉症状，而自觉症状又常常因个体差异、敏感程度、或心理暗示，或碍于情面，存在很大伸缩性。

2．疾病模型的经验性和片面性  疾病资料收集拢来，就面临诊断问题。病和证是构造在一定疾病资料的某种模型，模型的好坏取决于疾病规律的把握程度，我们常说辨证论治是黑箱调节，人体病理是个大黑箱，证和病的模型也是一种黑箱模型。黑箱表明机制不清，因而模型是有经验性的经验性模型阐述的是表象联系，往往不能反映内在必然性，带有片面性的缺陷。例如，从命名来看，中医“病”的概念来源于“病者疾之重也，疾病身体不调和舒适也”。由此，什么地方不舒适，便称为某某病。这是一般的命名法则，它只能提供疾病的主症与大略部位，而不能揭示疾病的本质。“证”的命名也是如此肝胆湿热并非什么“湿”、什么“热”在肝、胆上形成了什么样的病理变化，它只代表一种症状、体征的反映；气血两燔也不是“气”和“血”在体内如何嚣张，也只显示一组症状、体征。从诊断内容来看，一病多名、一名多病和辨证模型杂乱的情况十分严重。发烧、哮喘可选择“咳嗽”、“喘证”、“胸痛”、“肺痛”、“风温”等不同诊断，胃脘疼痛可能是心、胃、肝、脾、胆不同疾病的症状反应，难以确定一个最后反映疾病本质的病名，不能体现疾病本质的区别，无法提示病情轻重、性质差异和变化趋向，更不知自然病程的周期。辨证模型因为有六经、八纲、卫气营血、病因、脏腑、经络、气血津液、三焦等不同类型；各种模型相互重叠，概念混淆，临床医生选择不同的模型，辨证的结果可能就不一样。现代科学的一个最基本要求就是把观察和控制条件定型化、数量化、仪器化，从而才可以社会化，即某个医生能把经验和感觉明确地传递给另一个医生。而且这些模型相当原始，其功能规定、联系格局都远不能比较满意地模拟人体的病理生理过程，这是黑箱方法的弊端。

3．治疗措施的原则性和灵活性  由于疾病规律、病理机制的不清晰，诊断上常常难度不大，但对治疗却须多费心机，一部治疗学，是哲学、经验、艺术和技巧的混合体。中医治病是讲究原则性的，即哲学高度的一般性法则，可用扶正祛邪、治病求本、综合措施、三因制宜四句话概括。这无疑是正确的，它近乎“除去疾病、恢复健康”的期望。但是怎样的呢？经验和技巧就要起决定性作用。例如“舍症求脉”、“舍脉求证”、“但见一症便是，不必悉俱”等等，就是要抓住主要矛盾。还有如辨证论治与专方专药、辨证与辨病、正治与反治、内治与外治、扶正与祛邪、治标与治本、截断扭转和顺应调节、重剂顿挫和轻清宣透、治病与防病等等，怎样处理这些关系就是灵活性的问题，处理得当则疾病转愈，处理失当则延误治疗。本身也带有盲目性。一是获取经验靠反复试探，临床过程靠随机调节，可控性差，调节周期较长，成功率较低；二是观察量的非规范化，辨证模型的粗糙原始，以及某些有效经验尚未纳于证治体系，以达最佳控制；三是病理和方药的黑箱特点，临床医疗只适宜于天然药物和自然疗法，至于提取有效成分，提高体内有效浓度、掌握体内的药物代谢过程，利用现代检查和治疗仪器等等，只好照搬现代医学理论，固守其“黑”就不能进步。

4．临床疗效的或然性和笼统性  临床研究缺乏一整套设计、衡量和评价的准则，可重复率往往不高，其原因在于：（1）用个别验案很难反映疾病及其治疗规律，因而就出现验案不验的现象；（2）由于对各种疾病的自然辽西哦啊缺乏研究，判断疗效无法排除自愈的情况；（3）主要依靠自觉症状的改善和消失来作为疗效的判断标准，有时是不可靠的，无法排除患者和医生双方心理影响；自觉症状好转但理化检查长期异常，并不表示病愈，如慢性肾炎、慢性肝炎等等；（4）许多疾病有发作间隙期，间隙期长短有的无明显规律，有时很难确定是治疗效果期还是正处间隙期。总之，诊断标准不统一，观察指标欠客观，对疾病规律研究不够，又未采取分组对照和统计学处理等等，临床疗效可重复性着也就难以避免。

二、约定与演绎：中医学基础理论模式

中医理论是医巫分家、朴素唯物论和唯心论决裂的产物。那时，医学经验脱离鬼神观念，与自然内哲学结合，形成以朴素的唯物辨证法指导下中医学基础理论，这个理论以“天人相应”“取类比象”的方法，将人体比做与大自然相应的“小天地”，从宏观田地、四时季节、社会、情志去把握人体的生理和病理，并以自然药物治疗疾病，从医学方法论角度看：中医学理论属整体方法，整体医学方法有广阔的视野。对生命运动规律有整体宏观的认识，但是整体方法只是医学初期阶段的方法论对生理病理的阐述，显示原始和粗略。如：用哲学的普遍性概念代替医学具体事物和现象的命名，用哲学的一般性原理代替医学特殊问题的解释，用事物的表象来譬比、类推医学研究对象的内在机制。又如，“精气”作为天地万物的物质本原，属于哲学范畴的“物质”，把它加工成气血津液学说，仍是直观思辨的结果，虽然规定了各自的生成、运行、分布和作用等等，仍不能具体确切地说明代谢过程和量的关系，甚至形成了一种极大的封闭性，妨碍了人们对于具体的人体物质的形态、结构、成分、性能和代谢过程的探讨。至于治疗思想，“以平为期”，只能提供一般性的治疗目的，因为缺乏具体的病理、药理研究、治疗学说也只能停留在一种笼统、模糊的原始阶段。医学理论的停滞使中医理论的研究限于类推、猜想、约定、比较、归纳、演绎、考证等方法。在进一步剖析中医学体系的构造方式中，我们以为有必要着重提一下约定和演绎。约定是演绎的前提，演绎是约定体系化的工具，无论古代自然哲学体系还是现代自然科学都不可缺少。所不同的是，现代科学（包括现代医学）体系里某些概念和经验定律也无从检验。这是历史的局限，缺乏构造性自然观、受控实验方法和现代技术的辅助，古代科学都是如此。

由于医学观念和研究方法的局限，中医学存在大量的虚构性概念和臆测性理论，加上哲学代替论倾向，甚至构成了严密的先验性体系。例如“心火”，并非心脏有什么燃烧的火，它是自然界的火与心脏功能的类比，其涵义既不确切，又无实在性可言，无物可见，无象可察；六淫之邪，“风”、“火”是两个抽象名词，前者表示空气的流动，后者表示物质的燃烧，“寒”、“暑”、“湿”、“燥”则是四个形容词，表示事物的属性，它们到中医理论中转换成物质性概念（因为六淫又各有属性），成了一切外感病的致病因子和体内病理改变的概括。又如元气理论，它涉及到物质形成、代谢过程、生理作用等等它是古人在生命研究中天才猜想，目前难以证实也难以证伪；所谓“先天之精化生，后天之精充养”属臆测，要探讨先天之精为何，怎样化生，在什么条件下，以何比例，何种过程，后天之精为何，如何充养以何形式等等，仍须约定，无法检验；所谓“通过三焦分布全身，内而脏腑，外而肌腠，无处不到”，何以验知，何以察伪，甚为渺茫；所谓“元气为人体生命的原动力”，以何途径，如何发挥，怎样的关系，不得而知。还有许多新产生的疾病，只要根据临床表现，就可以十分轻松地道出病因病机，理法方药，一呼而出。这一方面表示了基础研究的可有可无，另一方面体现出涵容性极强的先验性体系，这种由果溯因方法的不可靠、荒谬及其封闭特征是显而易见的，然而，哲学医的理论大厦正是在这样的前提下构造了起来。

三、经验医与哲学医：两个循环圈

理论是经验的抽象，又反过来解释经验的。然而，理论怎样解释经验？实在论认为理论是经验的本质反映，约定论认为理论是经验的习惯性说明，工具论则是把理论当作经验的替代形式。显然，我们要选择实在论（尽管科学理论中不乏约定的要素），因为只有在实在论前提下，才能开动“假说-检验”的双轮车，才能使理论在揭示经验实质的基础上，促进经验事实的发展，才能更好地利用各种技术，从而形成循环加速机制。工具论和约定论因为抹煞了经验和理论的必然联系，也就放弃了二者相互促进的机缘。我们知道，现代实验医学是再技术转化、多学科交流以及临床与基础研究互动激化过程中加速前进的，传统医学缺乏构造性自然观和受控实验，它们没有产生加速效应。那么，中医学是怎样发展的？经验与哲学的关系怎样呢？

在现代实验医学里，经验是理论研究的对象，理论是经验机制的阐发。中医学的情况不是这样，临床靠经验看病，理论由哲学推导，二者各自封闭，相互隔离，形成两个独立运动的小循环圈。例如爱滋病，自从八十年代出现以来，一方面在临床研究中广泛寻找有效疗法，另一方面在基础研究中摸索病变规律、探求病理机制和药物作用原理，以期从根本上过关。中医学则只须辨治求因，根据临床表现就可以知道病理机制和治疗措施。一种新疾病的发病机制能够不通过基础研究就一目了然，它只能表面该病机是临床表现的代称，或一种先验的约定，而并非疾病的真实机制。这种先验性（或工具性）理论无异于宣称，所有的基础研究（即机制探讨）都是多余的。既然医学事实不能成为课题，通过研究而促进理论的发展，那么理论对临床就不存在依赖关系。而且另一方面，工具性或者约定性理论对临床医疗又有多大的指导作用呢？例如肺痨，中医学认为病因是痨虫感染，病位是肺脾肾，病机是阴虚火盛，气阴两亏，阴阳两虚等。痨虫为何？不察其形态、习性、感染过程等，如何能帮助寻找针对性抗痨药物和指导发现预防接种？治法方药随病位、病性而定，这种丝丝如扣的封闭性理论又如何指导新疗法和新技术的发明呢？况且，由于病理、药理的黑箱特点，临床过程本身就是经验治病的过程，理论只起解释作用。

我们先来看理论发展的循环特点：（1）注经式：可能是中国文字一词多义，变迁太大，或是我们尊经崇古的传统，中医界也热衷于注经。注《内经》者数百家，注《伤寒论》者近千家，类似文章更是繁多。注经是中医理论发展的主要形式，对于一段经文、一个概念，各家理解、引申不一，通常并存于世，致使文献浩瀚，但同时导化作用明显，将医学研究从人体和疾病扭转到书本和经文。（2）直觉式：如金元四大家，刘河间的“火热论”，张从正的“攻邪论”，李东桓的“脾胃论”，朱丹溪的“相火论”，他们各据己见，自成一说。经验来自临床，理论却是经典条文的启发河演绎，因而他们著书都要引《内经》条文若干，以示言出有据，同时体现出经验被哲理俘虏的过程，又如朱丹溪主“阳常有余”，张介宾主“阳非有余”，二者各依据一些类比推理，结论不免是或然性的。取象比类成为形成中医理论的主要方法，决定大量直觉性学说和理论的原胚。（3）移植式：中医理论有两个发展高潮，一是春秋战国诸子哲学的移植，使中医学体系初具规模；一是宋明理学的引入，使医学理论学派林立。移植的内容包括大量的哲学概念、哲学原理和哲学观念。如精、气、神、生克乘侮、气化、肺金、肝气、相火、心阳、阴证等概念，有的经过加工，有的原盘照搬；运用精气的升降出入，阴阳的对立互根、五行的取象比类和生克乘侮，来解释事物的性质和联系以及现象的原因和机制。又如以精气学论为主体，描绘了人体的物质构成及产生、运行过程、功能特点和相互转化的图景；以阴阳学说为主体的对立统一、动态平衡思想，提供了认识和研究人体生命过程和疾病发生、发展、防治规律的总纲；以五行学说为主体，建立了与天地万物相配比的人体生命活动五大系统相互作用的脏腑学说和辨证论治体系，创立了五运六气的气象医学和子午流注的时间治疗法，以及五方地势高下的地域医学等等。（4）循环特点：以注经、直觉、移植等方式创造理论，在虚构性概念种演绎理论；理论约定在三大哲学（阴阳、五行、精气学说）里，三大哲学规定了中医理论的演绎。最终导致理论体系的封闭性。

中医经验的发展也是这样。（1）表象式：限于直观，中医获取的多是表象经验，一是缺乏深度有广度，二是缺乏精确和量化。例如，没有显微镜及其技术就无法了解微生物世界，人体微观结构和生理病理变化；没有实验技术，就无法测定人体物质的组成、含量和代谢情况。（2）试探式：限于黑箱方法，中医获取临床医药经验靠长期摸索，反复试探。一是效益低，成果周期长；二是可变因素太多，输入和输出难以严格把握，确定性差，可重复率低；三是个案总结，临床资料不全，客观指标较少，疾病规律和机理研究欠缺，难以揭示必然性。（3）传播方式：小农经济决定了家传师授的传播方式，经验、技艺成分导致传播速度低，社会化过程慢。这与原始、落后的临床研究方法有关。（4）循环特点：在摸索种获取，在传播中遗失或长期禁锢在固定思路里，单纯的经验医学不可能产生加速效应。从总体上讲，有些经验反复总结，反复失传，有些经验则长期失传，如麻沸散、鲫鱼霜等等。从个体上讲，每一个名老中医都积累了十分丰富的临床经验，而传之于世者甚少；后学者又必须从头摸索和积累，如此往复不已。

科学史告诉我们，理论与经验（尤其是实验）的矛盾是科学发展的主要动力。当事实和理论发生冲突时，人们在经验基础上提出假说，设计实验。猜想经过监狱成为新的理论；理论揭示事物的内在机制，又预示新的事实。科学发现在理论指导下方法明确、盲目性小，必将大大加速。中医学中，经验事实局限于直观和黑箱，基本理论局限于约定，缺乏严格检验，二者相互分离，从而淡化了理论与经验的矛盾冲突，使中医学发展缺乏最基本的动力。

当我们看到中医学理论和赖以医病的临床经验有上述种种不足，这不是我们写作本篇文章的目的，恰恰相反，我国30多万中医同仁，面对这种缺陷与不足，奋力进取，将用现代科学技术来渗透，研究中医理论，提高中医理论的科学性，为人民健康作出更大贡献。