曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，尤其在技术领域非常适用。

    在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等^[2-4]。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为“随机论”。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。

    毫无疑问，病毒性肝炎属于外感病的范畴，但目前采用的是分型辨证模式，基本上属于脏腑辨证体系。例如慢性肝炎，中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于2004年5月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在1991年天津会议基础上修订）^[5]，将其分为5型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）”^[6，7]，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。

2  菽麦不辨：笼统的外感病传变模式

    从技术层面讲，诊疗方案包括辨证模型实际上是一种技术规范，而技术规范的进步都是经由个体化技艺向标准化技术发展的历程，“诊疗指南”如雨后春笋般地诞生和修订即代表了这一趋势，也确实促进了临床疗效的提高。那么，为什么病毒性肝炎以及所有外感病的诊疗标准均采用分型辨证模式？这与当时“辨病与辨证相结合”初级的中西医结合价值取向（即“重实用、轻理论”的传统思维特征）有关，也与外感病传变模型的自身缺陷密切相关。我们大致搜罗了祖国医学中关于外感病的传变学说（或假说），再从现实需求剖析其内在不足。

2.1  外感病传变模式

2.1.1  “腠理→血脉→胃肠→骨髓”  《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”

2.1.2  “腠理→络脉→经脉→腑脏”  《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”

2.1.3  “腠理→（阳明、太阳、少阳）→腑脏”  《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”

2.1.4  “皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”  《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

2.1.5  “太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”  《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”

2.1.6  “九传”  《瘟疫论·统论疫有九传治法》：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。”

2.1.7  “卫→气→营→血”  《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”

2.1.8  “上焦→中焦→下焦”  《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

2.2  “六经辨证”和“卫气营血辨证”的缺陷

    “六经辨证”和“卫气营血辨证”是最为有效的外感病辨证模型，但它们不能适应当代传染病的临床医疗，而不得不让位于“分型辨证”的内在原因是什么呢？

    在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是，难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至^[8，9]。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图1）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

    “卫气营血辨证”也是这样，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的修饰，但仍然难以用一种简单的“卫气营血传变”来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。

    一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。