[摘要]目的 探讨慢性乙肝中医证型和肝组织病理改变的关系，为中医辨证提供依据。方法对260例慢性乙肝患者进行辨证分型，肝郁脾虚型82例，湿热中阻型56例，肝肾阴虚38例，脾肾阳虚23例，瘀血阻络型61例，并且所有病例均行肝穿刺病理检查确定分极、分期。结果 （1）肝郁脾虚型和湿热中阻型的肝组织炎症分布中G2占明显优势（P<0.01），肝肾阴虚型和脾肾阳虚型中分级主要为G3（P<0.05），瘀血阻络型中肝组织炎症以G4居多（P<0.01）；（2）肝郁脾虚型和湿热中阻型肝组织纤维化分期主要为S1和S2（P<0.01），肝肾阴虚型和脾肾阳虚型中则以S3居多（P<0.05），瘀血阻络型病理分期则以S3、S4为主（P<0.05）；（3）瘀血证肝组织病理程度以G3~G4、S3~S4为主，非瘀血证以G1~G2、S1~S2为主（P<0.01）。结论 慢性乙肝的肝组织病理改变与中医证型有一定的相关性，随着肝组织病理损害的加重，中医证型由实至虚，由气及血，瘀血阻络是其最终的病理转归。治疗中要注重活血化瘀，并结合三期分治。
[关键词] 慢性乙肝 中医证型 病理改变
1 资料与方法
1.1 对象 260例慢性乙肝患者均为我院2004年1月~2005年10月期间住院病人，其中男性189例，女性61例，年龄23~56岁，平均（34±7）岁，病程5~27年，平均（9±4）年。
1.2 诊断 病毒性肝炎诊断参照2000年西安全国传染病与寄生虫病会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]，所有病例均经血清学和病理学确诊，并排除合并有其它病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损害以及遗传代谢性肝病的患者。其中轻度138例，中度75例，重度47例。中医辨证分型参照1991年天津全国中医药学会肝病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准（试行）》[2]，其中肝郁脾虚型82例，湿热中阻型56例，肝肾阴虚38例，脾肾阳虚23例，瘀血阻络型61例，辨证分型有兼证者取主要证型。
1.3 标本来源、染色及病理诊断 上述病人均在B超定位后行肝穿刺活检，肝组织长度约10mm，用10%福尔马林溶液固定，常规脱水、包埋、切片。对切片进行苏木素-伊红（HE）染色及网状纤维染色，由深圳市东湖医院病理科两位专家盲法读片，病理诊断标准参考2000年西安全国传染病与寄生虫病会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中分期、分级标准[1]。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，统计分析软件采用SPSS for windows 11.0版软件包。
2 结 果
2.1 慢性乙肝中医证型与肝组织炎症分级的关系：肝郁脾虚型和湿热中阻型的肝组织炎症分布中G2占明显优势，与其它3型分级有显著性差异（P<0.01），但两者之间差异不显著（P>0.05）；肝肾阴虚型和脾肾阳虚型中分级主要为G3，与其它证型有显著性差异（P<0.05），但两者之间无统计学意义（P>0.05）；瘀血阻络型中肝组织炎症以G4居多，与其它证型有显著性差异（P<0.01）。详见表1
2.2 慢性乙肝中医证型与肝组织纤维化分期的关系 肝郁脾虚型和湿热中阻型肝组织纤维化分期主要为S1和S2，与其它3型纤维化分期的分布有显著差异（P<0.01）；肝肾阴虚型和脾肾阳虚型中则以S3居多，与肝郁脾虚型和湿热中阻两型的分布有显著差异（P<0.01），肝肾阴虚型、脾肾阳虚型和瘀血阻络型3型S3的分布差异不显著（P>0.05）；瘀血阻络型病理分期则以S3和S4为主，但脾肾阳虚型和瘀血阻络型两型中S4与肝肾阴虚型有显著差异（P<0.05），见表2。
表1 慢性乙肝中医证型与肝组织炎症分级的关系 (例,%)
G1 G2 G3 G4 合计
肝郁脾虚 27（32.9%） 43（52.4%） 7（8.5%） 5（6.1%） 82
湿热中阻 10（17.9%） 30（53.6%） 12（21.4%） 4（7.1%） 56
肝肾阴虚 3（7.9%） 11（28.9%） 16（42.1%） 8（21.1%） 38
脾肾阳虚 1（4.3%） 7（30.4%） 15（65.2%） 0 23
瘀血阻络 7（11.5%） 9（14.8%） 16（26.2%） 29（47.5%） 61
表2 慢性乙肝中医证型与肝组织纤维化分期的关系 (例,%)
S1 S2 S3 S4 合计
肝郁脾虚 39（47.6%） 34（41.5%） 7（8.5%） 2（2.4%） 82
湿热中阻 18（32.1%） 25（44.6%） 10（17.9%） 3（5.4%） 56
肝肾阴虚 5（13.2%） 12（31.6%） 17（44.7%） 4（10.5%） 38
脾肾阳虚 3（13.0%） 6（26.1%） 8（37.8%） 6（26.1%） 23
瘀血阻络 11（18.0%） 12（19.7%） 21（34.4%） 17（27.9%） 61
表3 慢性乙肝虚实证与肝组织病理分级、分期的关系 (例,%)
G1-G2 G3-G4 S1-S2 S3-S4 合计
非瘀血证 132（66.3%） 67（33.7%） 142（71.4%） 57（28.6%） 199
瘀血证 16（26.2%） 45（73.8%） 23（37.7%） 38（62.3%） 61
2.3 慢性乙肝瘀血证、非瘀血证与肝组织病理分级、分期的关系 慢性乙肝瘀血证、非瘀血证在病理分级、分期上均有显著差别，其中瘀血证肝组织炎症程度以G3~G4为主，非瘀血证以G1~G2为主（P<0.01）；瘀血证肝组织纤维化分期S1~S2少于虚证，而非瘀血证S3~S4少于实证（P<0.01），见表3。
3 讨 论
中医传统的四诊主要靠宏观的望、闻、问、切，对于疾病内部细微的变化往往难于觉察，运用现代检测手段观察“证”在微观上的变化，寻求中西医的交融之处，一直是中医科研的热门课题。本研究旨在探讨慢性乙肝中医证型与肝组织病理的相关性，从而扩展四诊的范围，以利于临床辨证论治，提高疗效。
国内已有不少类似文献，但结果不一。本组资料显示肝郁脾虚型和湿热中阻型的肝组织炎症分布中G2占明显优势，组织纤维化分期主要为S1和S2，与其它三型有显著性差异（P<0.01），但两者之间差异不显著（P>0.05），提示慢性乙肝早期病机以肝郁脾虚和湿热中阻为特点，此时病情轻微，炎症和纤维化程度均较轻，此与聂广[3]、梁柱石[4]等研究一致；肝肾阴虚型和脾肾阳虚型中则主要为G3、S3，与其它证型有显著性差异（P<0.05），表明肝肾阴虚和脾肾阳虚处于疾病的中期阶段，此时炎症及纤维化进一步加剧，因湿热之邪为合邪，其中湿为阴邪，易伤阳气，热为阳邪，易耗阴液，故随着病情发展，湿热之邪在不同的素体出现不同的病理转归，这与王宝珍[5]、于培龙[6]等报道相符，脾肾阳虚的病理变化与聂广[3]等研究有一定差异，值得进一步探讨；瘀血阻络型肝组织病理表现以G4、S3、S4居多（P<0.05），提示瘀血阻络型处于疾病的晚期，符合“久病入络”的理论，病因当为阳气亏虚，鼓动无力，或阴津不足，水涸舟停，以至变生瘀血这一病理产物，此时逐渐向肝硬化转变，这与以上文献均相符[3~6]。
另外研究表明，慢性乙肝的非瘀血、瘀血证与肝组织病理有明显相关性，瘀血证肝组织病理变化以G3~G4、S3~S4为主，非瘀血证则以G1~G1、S1~S2居多（P<0.01），与梁柱石[4]等报道一致，提示慢性乙肝患者临床中凡出现肝掌、蜘蛛痣、瘀斑等瘀血阻络证象时，其肝组织炎症及纤维化程度均较重，两者有良好的相关性，从而可以把肝组织的病理检查结果做为慢性乙肝瘀血阻络型的辨证依据之一，反之，肝组织病理检查已达到G3S3时，治疗中应适当加味活血通络和脉之品，并且本研究也证实了肝炎肝硬化的中医病理基础是瘀血内阻的观点[7]。
由上可见，整个慢性乙肝的病变过程体现了正虚邪恋、虚实夹杂的特点，随着肝组织病理损害的加重，中医证型由实至虚，由气及血，瘀血阻络是其最终的病理转归，因此在治疗过程中，扶正不忘驱邪，驱邪不忘扶正，活血化瘀贯穿整个治疗的始终，但不同的时期治疗应有侧重，病变早期注重疏肝健脾、清热化湿，中期注意调补阴阳，鼓舞正气，晚期重在活血通脉、化瘀和络。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝脏病分会 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志，2000，8，324-329
2 中国中医药学会内科肝病专业委员会 病毒性肝炎中医辨证标准[J]. 中医杂志，1992，33（5），295
3 聂广，俞伟，盛国光等. 慢性乙型肝炎辨证分型与肝脏病理及其胶原含量的关系[J]. 中西医结合肝病杂志，2000，增刊：18-19
4 梁柱石，陈祝英，周德玫等. 147例慢性肝炎中医证型病理分级分期[J]. 实用中医内科杂志，1998，12（3）：25-26
5 王宝珍，刘成，薛惠明. 慢性乙型肝炎肝纤维化中医证型与肝组织病理分级、分期关系的探讨[J]. 上海中医药杂志，2001，（12）：10-12
6 于培龙. 慢性肝炎各证型与临床病理及其它检测指标之间的关系[J]. 中医研究，2004，17（1）：30-31
7 刘平. 肝硬化及肝纤维化的中医药治疗[J]. 肝脏，2002，7增刊：33-35
