资料来源：肖相如.  特异性方证——《伤寒论》方证中的精华. 辽宁中医杂志，2016，43（11）：2292-2294

摘要  目的：证明"特异性方证"是《伤寒论》方证中的精华。方法：文献研究方法。结果：通过对《伤寒论》全文的研究，发现《伤寒论》主要由条文组成，而条文的结构主要是前面是证，后面是方，证和方同条，证和方相连，即条文的结构主要是证和方，现在习惯称为“方证”；证和方的关系有主之、宜、可与、不可与的区分，表示证和方的关联程度不同，主之的关联程度最高，疗效最好，可以达到方到证除的特效，文章称为“特异性方证”；只有没有方可用的证才用“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的方法，即现在所称的“辨证论治”。结论：《伤寒论》的核心是方证，“特异性方证”是方证中的精华。

现在主流的观点认为，整体观念和辨证论治是中医学的特征，张仲景的《伤寒论》确立了辨证论治的原则。但是通过对《伤寒论》的研究发现，《伤寒论》中的绝大部分条文讨论的是方证，并不是辨证论治，这是值得研究的重要问题。

1 《伤寒论》的核心是方证

张仲景被尊为医圣，《伤寒论》被奉为经典，流传千古而不衰，显然，张仲景对中医学作出了巨大的贡献。学术界一直而且一致认为，《伤寒论》的其主要贡献就是确立了辨证论治的原则，各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。但《伤寒论》的实际内容并不支持这一结论。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（ 16）

……

《伤寒论》主要由这样的条文组成。条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，有的只是证和方。

绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。如果严格按顺序而言，应该叫证方。现在习惯叫方证，顺序有变，内容不少，亦无不可。

这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式。这种模式和辨证论治并不相同。

以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。显然，讨论的主要是方证。

2 方证的精华是“特异性方证”

“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到方到证除（通俗的说法是药到病除，但药到病除适合于形容西医的特效，因为西医以病为治疗单位，以药为治疗手段；中医以证为治疗单位，以方为治疗手段，也有以药为治疗手段的，如单方，或叫单行，但很少）的特效，具有精准、快捷、高效的特征。

证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。特异性方证，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。

特异性证，由特异性要素、或者特异性的组合构成，针对特异性的方。

如“往来寒热”，就是小柴胡汤证的特异性要素，见到“往来寒热”，就是小柴胡汤主之。

如“呕而发热”，就是小柴胡汤证的特异性组合，凡是“呕”和“发热”并见，就是小柴胡汤主之。

《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可能与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。其中，只有“主之”的方证之间关联程度最高，可以达到方到证除的特效，属于“特异性方证”，所以，“特异性方证”是方证中的精华。

医学的目的是什么？就是要寻找能够药到病除的特效药。那找到了没有呢？找到了一些，很不够。

西医的有些抗菌素、疫苗就是有特效的，但大部分疾病还没有特效药。没有特效药怎么办呢？只能退而求其次，因此就有了替代疗法、支持疗法、对症疗法等。

中医找到了多少呢？也很有限，就是前述的“特异性方证”，而这些“特异性方证”大部分来源于张仲景的《伤寒论》。迄今为止，没有人在“特异性方证”上超过张仲景，这才是《伤寒论》流传千古的真正原因。

所有的证都能找到具有“特效的方”吗？从理论上说，所有的病都应该有特效的药，只是有的找到了，更多的还没有找到。《黄帝内经》曰：“言不可治者，未得其术也”（《灵枢·九针十二原》）。对还没有特效方的证怎么办呢？那就要辨证论治。

3 辨证论治是退而求其次的方法

在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在不能用方的才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如以上所列举的桂枝汤证。现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。所以，“特异性方证”是医学的最高境界，辨证论治是退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。

比较一下，“特异性方证”和“辨证论治”。

《中医内科学》中“寒邪侵表”辨证论治：

症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利，舌苔薄白，脉浮紧。

病机：寒邪伤表，肺卫不宣。

治法：辛温发汗，散寒解表。

方药：麻黄汤加减。

《伤寒论》中的特异性方证：

第 35 条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

从上面的比较可以看出，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步。

虽然特异性方证大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是特异性方证的优势所在。

根据辨证论治，方和证都可以有不同的组合，但却只有特异性方证的用法最简单，疗效最肯定。如《伤寒论》第 35 条，对于本条的证，根据辨证论治，确定治法是辛温发汗散寒，属于这一治法的方还有葱豉汤、九味羌活汤、荆防败毒散等，甚至还可以自己组方，显然只有麻黄汤疗效最好。

此外，有的证用辨证论治不能确定治疗，只能用方证来治疗。如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证来，治疗过程不能完成。

大陷胸汤证用辨证论治也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用辨证论治来完成。

即便是辨证论治的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方，这是因为医生的水平并不完全一样，在辨证论治的操作过程中存在差异，这个差异就会影响疗效。而“特异性方证”则证和方相连，一般的医生也不会出现差异，可以确保疗效。

所以，凡是能用“特异性方证”的，决不用“辨证论治”。

这里决没有贬低“辨证论治”的意思，相反，在“特异性方证”不多的情况下，“辨证论治”水平的高低是决定疗效的主要因素，在掌握已有的“特异性方证”的前提下，提高“辨证论治”的水平是提高疗效的主要途径，千万不能顾此失彼。

4 怎么确定“特异性方证”？

怎么才能找到“特异性方证”？那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言，这显然不够，那就透彻的研究《伤寒论》，自己再摸索。

吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我，授小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机发回吉林，服 1 剂烧退。

慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。

慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？

小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？笔者认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。少阳病最具有特征性的表现是往来寒热，现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出来的一个错误概念。张仲景在第 96 条提出了少阳病的主证往来寒热，接着在第97 条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。除了往来寒热，在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。第 265 条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。

《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有 18条，其中有8条提到了发热：往来寒热（第 96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第 99条）、头痛发热（第265条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）、热入血室（第144条）、黄疸发潮热（231）。由此可见，小柴胡汤是退烧的方。

是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。少阳是喜呕的，第 96 条提到的少阳主证除了往来寒热，还有心烦喜呕，第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”，第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢·四时气》说：“邪在胆，逆在胃”，如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。

有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证；慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃黏膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应症。因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。

《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是“特异性方证”。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的“特异性方证”，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。也就是说，张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”，没有人在这个领域超越张仲景。

医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。“特异性方证”的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的“特异性方证”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。

张仲景已经确立的“特异方证”有：往来寒热者，小柴胡汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之。根据张仲景的理论稍加拓展的“特异方证”有：正气不足的发热，小柴胡汤主之。根据笔者的研究领域肾病稍有拓展的有：慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。

如果一个方能够升华成“特异性方证”，一个医生有能力将一个方升华成“特异性方证”，运用的时候辨证的过程就可以省略了。名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了“特异性方证”。能不能掌握张仲景已经确立的“特异性方证”，有没有能力将经方名方升华成“特异性方证”，是衡量一个医生水平的重要标准。如果一个医生掌握了五十个“特异性方证”，治疗的病人中有三分之一运用的是“特异性方证”，在人们的心目中，这个医生一定是神医。显然，“特异性方证”，才是医学的最高境界。