第六章  临床医学的重构与拓新 

第一节  诊疗操作与话语体系 

一、从主席听不懂中医理论说起

1957年夏，主席在青岛感冒，遍用诸法而未收效，当时山东省委书记舒同推荐刘惠民老中医为主席诊疗。当夜派小飞机送到青岛，刘惠民为主席诊过舌脉后，开了三剂小青龙汤加炒枣仁等药。主席用过一剂后汗出而愈，又服几剂后睡眠也有改善。主席很高兴，询问了许多话题，其中包括“上火”是什么意思。

刘惠民用中医理论解释后，主席笑着说：“你讲的这些我不懂啊，你看怎么办？”刘惠民略微思索一下，回答说：“西医学了中医，再用西医的话讲出来，主席就懂了。”主席听后，非常高兴地站起来，说：“对喽，所以我说，关键的问题在于西医学习中医。”

这个故事值得思考：为什么刘惠民老中医会认为，主席听不懂中医理论，却能够听懂西医理论？而且，主席也认可这种说法。这是一段颇有意味的对话，主席学贯中西，具有深厚的中国文化功底。常言道，“秀才学医，笼中捉鸡”，何况还有著名老中医在一旁辅导，难道中医理论这么深不可测？而且，这个故事还与主席“西学中”的伟大决策相关。显然，主席和刘惠民老中医都意识到，现代社会已经来到“科学时代”，是科学理论、科学方法和科学语言通行的年代，中医迟早要走上这条路。

今天，人们常常把中医与西医当成互相对立的两个体系，在“察同”和“求异”的思维下做足了文章。其实，今天的西医（现代医学）并非昨天的西医（传统西方医学），二者存在本质差异。传统西方医学发展到现代医学经历了一个漫长的过程，研究这个过程对于当代中西医比较，以及中医学的未来发展具有非常的现实意义。

西方有一本医学史名著《临床医学的诞生》，实际上讲的是18世纪以来临床话语体系转变的历程。该书作者米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926－1984）认为，当解剖学、生理学与解剖病理学诞生以后，临床医学才真正从哲学的阐释之中独立出来（即“诞生”），这其中经历了一个医学话语体系演变的历程。他认为，这个历程起源于18世纪末，是一场现代临床医学的脱胎换骨，或者说“凤凰涅槃，浴火重生”。

福柯对哲学介入医学深恶痛绝，他认为临床医学古已有之，只是“在希波克拉底把医学简化成一个体系之后，观察才被抛弃，而哲学则被引入医学。”这种任由形而上学作祟的医学，犹如一次重大的日食，极大地遮蔽了临床医学的正常生长。那些医学哲学家发明了许许多多的教条，使临床医学最终隐藏在各种“思辨理论”之下。但毕竟，临床医学不是发明（从哲学的原理中）出来的，而是有待于去发现（从外到内排除干扰的观察）。

在18世纪最后几年，临床教学经历了急剧的改组。过去由大学和教授们所掌握的独断话语不复存在，一种具有崭新规则的话语也就是临床医学的话语才得以发展起来。当临床教学走上自由探索发现，而不是引用教条之旅时，现代意义上的临床医学也就诞生了。

笔者从该书中发现，所谓“临床医学诞生”的主要标志是：（1）从形式上的病位到具体的病灶；（2）从哲学的思辨到操作性的可检验。即哲学思辨性话语体系向实证科学话语体系的转变。

1761年，莫干尼的《论疾病的位置与原因》问世，其中有640个病例解剖报道，不仅为解剖病理学确立了研究方法，也奠定了其科学基础。随后的病理学家相继而起，不断地通过尸体解剖发现局部病灶与疾病的相互关系，为疾病的发生原因、机制找到了“本体论”解释。这种采用实证手段研究疾病的学风，对于风行一千多年的体液病理学，可谓是致命的挑战。从16世纪的医学化学学派，到17世纪的生理学，再到18世纪的解剖病理学，传统的“体液病理学”大厦终于彻底坍塌了，这就是所谓“临床医学的诞生”。福柯称“现代医学把自己的诞生时间定在十八世纪末的那几年”，是有一定道理的。

事实上，古典医学也有一种形式上的“病位”思想，在希波克拉底和盖伦的体液病理学中，他们把血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁与脏器、组织以及疾病进行搭配，试图说明疾病发生、发展的机制和内在原因。但是，相应的解释不是来自客观事物的观察，而是哲学和猜测的产物，是一种想当然而不能通过客观检验的思辨体系。这种“病位”，在传统中医学中更是普遍存在，如卫气营血、六经、五脏六腑、气血津液等等，用一种看不见摸不着、似实而虚的模糊来麻醉人的头脑，使人们自动放弃了对事物不带主观色彩的、忠实地观察。而所谓病位及其病理机制的解释，实质上是一种想象和虚构的思辨，而非切实通过感官获得的客观认识。而且，那种教条的体系毫不费力地切断了人们认识客观的因果关系的研究路径，临床表现与机体组织结构、生理功能之间缺失了其应该具备的对应关系。

在《临床医学的诞生》一书中，医学话语的转变作为论述的主线贯穿始终， 通过对疾病、空间、语言和死亡的结构分析，福柯向我们展示了医学认识论改造的过程。按照传统史家的观点，分类医学向临床医学的转变是人类理性进步的结果，没有文艺复兴以来解剖学、生理学和病理解剖学的发展，现代临床医学就不可能建立。但在福柯看来，“现代医学的诞生似乎不是一个医学技术问题，不是一个认识论净化问题，而只是词与物的关系问题”，也就是能指（医学理论）和所指（医疗实践对象）之间的关系问题。

西方医学史提示，18世纪末是临床话语体系的全面转化的转折点，而这个转折点以解剖病理学的建立和体液病理学的坍塌为标志。随着观念的转变，诊断医学以日新月异的气势迅猛地发展起来：（1）叩诊、听诊器、体温计、血压计等的诞生，促使体格检查逐渐完善；（2）尿液、血液及各种体液的化学分析，导致检验医学根深枝茂；（3）从X线的医学应用到各种影像学检查仪器的更新换代，影像医学卓然而立；（4）超声波引入医学中及其系列应用，超声医学随历史大潮与时俱进；（5）各种光学镜、电子镜踊跃问世，内窥镜医学茁壮成长。这一切进步表明，没有那个时代的医学革命，就没有今天的一切。只有冲破希波克拉底的哲学体系，才能走向实证科学的康庄大道。

今天，已经是科学方法、科学设施和科学话语大行其道的年代，现代科学拥有与各学科接轨的便利通道。我想，任何一个中医人不应该看不到这种历史大势：拥抱科学就是拥抱未来。

事实上，今天的中医与100年前已经改变了很多，在与科学接轨的道路上已经走了很远很远的路，用面目全非来描述毫不为过（关于这一点，笔者将在以后的章节详细探讨）。正因为如此，守旧派声累累发声，只有回到过去才能保证中医的理论特色。记得20多年前，有一位中年中医写了一篇文章叫“变亦变，不变亦变：论中医学发展大势”，掀起了很大的波澜。实际上，他不过引用梁启超的一句大实话，而改进派（中西医结合）与守旧派（铁杆中医）争论不休，没完没了。看看今天的中医，不正是行驶在这条“变”的大道上，谁能够阻挡它？！

当然，今天的守旧派的鹊起，“铁杆中医”越来越多，与改进派的受挫不无关系。这意味着，由于研究思路的局限性，改进派处在学术上进退维谷局面。过去的那些前辈们，他们往往把研究目标锁定在用西医术语“翻译”中医理论上，这恰恰是因为忽视了的历史教训。西方“医学革命”那一段岁月，从希波克拉底话语体系（语境）中挣脱出来，是16世纪中到19世纪初，花费了几百年光阴换来的。新话语体系的建立是一次真正的脱胎换骨，或称之为“凤凰涅槃，浴火重生”，它与旧的话语体系已经不是相同的频道，更何况还存在东西文化的差异， “不可通约性”不可避免。

2018年，有一个研究“上火”的国家973项目，最后结论是上火与能量代谢、氧化应激、人体免疫功能、肠道菌群、辛热药食等等有一定相关性。“翻译”的结果仍然让人坠入云山雾海，既无理论价值又无应用前景。这样的立项，怎能不让人诟病？

那么，出路在哪里？笔者认为，“扬弃”才是正确的选择。举个例子来说，上火、湿热、寒包火、寒湿等等，都不能直译为炎症，但都与炎症相关。如果我们被那些似实而虚的思辨所左右，就走不出传统话语体系的迷宫，明智的态度就是从中医上火、湿热、寒包火、寒湿等的应对策略中，发现中医药治疗各种不同炎症的确切疗效，采取实证科学手段发现机理，然后在科学原理的指引下，进一步筛选药物，提纯成分，精确量效关系，开发现代药物、现代方剂（有效成分复方），让中医研究走上实证科学的阳光大道（事实上，这种研究已经在进行，只是还不普遍，且常常受到“翻译”思路限制）。又如新冠，不再纠缠湿热、寒湿的所谓病因病机，而集中力量对付其关键环节——过度炎症反应，或许会有较大成果产生。

笔者有一个国家自然基金项目，思路来自于“截断扭转疗法”（即早用清热解毒、早用通腑攻下、早用凉血活血），比较了解毒、活血、通下、益气几种疗法对小鼠感染虎流感病毒模型的影响。结果发现，除活血组5只小鼠2只存活，1只两天后死亡，而其他各组均在一天内死亡。提示凉血活血药物可能存在抑制细胞因子风暴的作用。去年，钟南山院士牵头的治疗重症新冠的项目，所采用的药物正是凉血活血的血必净注射液（由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等组成）。不过，他们观察的对象是合并急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征等晚期患者。笔者认为，血必净注射液观察重症早期患者可能会出现阳性结果。因为从我们的研究来看，该药用于阻挡细胞因子风暴可能有一定作用，而疾病晚期需要采取回阳救逆的参附注射液较为适宜。从中药药理学看，凉血活血药物具有免疫抑制作用，用于疾病晚期并不适合。我想，这就是临床话语体系之后，中西医结合的正确模式。

笔者坚信，临床中医话语体系的变革，可能酝酿重大科学突破。事实上，青蒿素、三氧化二砷等正是源于中医话语体系变革，所取得的重大临床突破，也即用科学原理、科学方法及其相适应的技术手段开发临床疗法的成功。

二、福柯与《临床医学的诞生》（未完待续）