多少年以来，有一种说法在秘密地流传，有相当数量的癌症患者由于医学干预的介入不但花费了大量的金钱，而且事实上他们换来的是有限的痛苦和寿命的缩短。即，相比不做任何治疗，患者的生存时间更短短，生存体验更为痛苦。甚至有一个神话说是有三分之一的癌症病例遭遇了这样的情况，这个数字本身可能绝非准确，但是却披露了一个至今不是广为人知的事实：过度治疗。

　　过度是许多人类事件中伴随的现象，当然医学也不例外，至今在就医过程中，即使是一个感冒你都常常遭遇过度治疗。发生过度治疗和许多因素有关，其中最为人诟病的是医药工业的回扣式药品和医药促销制度及医院盈利性生存体系，但是有另外两点被忽视了，那就是医生教育水平的差异以及患者的医学科普水平。支持这种理由的一个证据就是，医生自己或者給家属治疗的时候也会存在过度治疗，而患者会要求医生在普通病毒性感冒的时候必须给予抗生素，而且他们不达目的甚至会投诉医生，甚或采取其它措施。本处所描述的故事来源于我医疗生涯中所遇到的一个真实案例，之所以在此罗嗦如许之多，是想要说明：或者现实中存在过度治疗，但是原因可能并非你所认为的那么单纯。

　　我见到该患者的时候，她的整个腹腔和肝内都是肿瘤，肿瘤细胞就像硫酸一样恣意腐蚀着她的腹腔器官，她的消化道在死亡前三个月被发现梗阻。手术中发现肿瘤侵入了肠腔，随后她被做了姑息性的人工小肠造瘘。但是这种姑息效果并没有延续多久，小肠造瘘也不再通畅。她不能进食，喝水都不可以。吃下任何一点东西都会出现呕吐，估计连胃都受到了肿瘤细胞的侵犯。她躺在床上奄奄一息，整晚都不能睡觉。她不说话，但是知道疼痛，腹腔的剧烈绞痛常常使她整夜不能休息，她有很多日没有合眼了。她营养很差，这是肿瘤终末期常见的现象。她骨髓功能很差，这多半和全身静脉化疗以及骨盆放疗有关，化疗是对生命体有毒的化学物质的治疗，她的使用会严重影响到骨髓功能。血小板只有三万多，虽然没有皮肤粘膜出血的现象，医生还是和她女儿谈了话，建议鲜血输入血小板。其实她已经没有几天了，那天我值班的时候，她女儿来问我输入血小板的必要性，我虽然不是主管医生，但作为科里的高年资医生还是把事实告诉了她。我认为输入血小板对她这样的情况已经没有意义了，因为患者其它方面情况更差，比如肺功能衰竭导致的低氧血症，高度的肿瘤负荷，极度的营养不良，这些很快会要了她的命，而不大可能是等到出血。
　　下午陪护她的看护问我她还有多长时间，我说这不好讲，希望是没有了，也许很快，但最慢也不超过一个月。事实上她当天就死了。死得很无声，她已经衰竭到在死亡前没有任何抵抗。发现的时候她呈点头样呼吸，嘴巴旁边有绿色的呕吐物，那是肠液反流的结果。估计衰弱的她都没有机会呼救和呕出秽物就被秽物堵塞了喉咙，使她本就衰弱的呼吸最终崩溃了。她心率时快时慢，很快就停了下来。因为是临终期病例我们没有做心肺复苏之类的急救，只是給她做了基本的药物处理和吸痰之类的干预，因为这种情况下积极的医学干预毫无意义，事前向家属告知病情后家属已经签署了知情书。

　　她的女儿和丈夫赶来后哭得够呛，等他们足够流泪后，我走进去喊她的女儿交代后续处理程序。忽然她女儿问我到，医生你说，如果不做任何治疗她是否会好受些？
　　这个问题很难回答：我只能安慰她发生恶性肠梗阻那会真是不做就很快，做了或许会拖一下病情，但是现在看来那时又有何意义呢？病人预期在三月内死亡，其实病人最后一次手术后死亡的时间也就仅仅够三个月而已，手术也没有本质上改善患者的生活质量。多数家属需要的是他们已经尽力了的结论，其实在这种缓慢发生的死亡中，家属早已慢慢接受了必然死亡的事实。

　　之前我早已看过她的病历，这是一个过程和结局都很悲惨的案例：
　　今年已经59岁的该患者大概在一年前出现阴道出血，此后约两个月没有自行好转时遂就诊于市内最大的医学中心之一的妇产科，行诊断性刮宫病理诊断为高分化子宫内膜腺癌。但是常规妇科体检没有发现异常，术前的影像学评估不详细，看资料估计MRI之类的是没有做。然后开刀进去发现恶性肿瘤已经漫延到盆腔外，大网膜和膀胱受到侵犯，广泛淋巴结转移。手术只能是姑息性的减瘤术，当时这个病例已经是4期了。术后的病理诊断为高分化腺癌，ER（+++）。
　　术后不久患者被转入肿瘤科继续接受姑息治疗：高强度化疗（紫杉醇+表阿霉素+顺铂）。化疗到第三个疗程的时候，又发现肿瘤进展，左锁骨上淋巴结转移。锁骨上淋巴结摘除活检证实了转移，随后又做了盆腔与锁骨上的放射治疗各60GY/30F。期间，放射治疗一度由于放疗反应剧烈而中断。放疗结束后，又按照进展前的方案做了一次化疗，后来患者实在不能耐受化疗反应，拒绝再行化疗。治疗结束不久，患者出现了恶性呕吐以及腹痛，随后又做了我们前面提到的姑息性小肠造瘘术。术后腹痛依旧，但是可以在两个月内短暂进食流质。术后两个月，患者又出现了呕吐，并卧床不起，极度衰弱，最终衰竭而死。

　　回想她发现癌症不到一年的时间里，一直在试图治疗癌症，使用了所有的经典的癌症治疗方法：手术、放疗、化疗，但是都无济于事，反而身体素质一天不如一天。发病前只是阴道少量流血而已，可自从手术开始，患者就一直在各种有创有毒却未必有效的抗癌治疗中挣扎。直到死亡前三月最后一次手术后，患者最终卧床不起，在腹胀腹痛不能进食的昼夜呻吟中离世。
　　死亡前的最后三月，是她极度痛苦的时期。剧烈腹痛折磨得她彻夜难眠，由于肠梗阻的存在，阿片类止痛药物的呕吐副作用更加明显，主管医生甚至没有能下定决心使用阿片类止痛药物。直到最后一个月，她几乎每晚都在呻吟中熬过漫漫长夜。那最后时刻的来临或者算是最终的解脱吧！她最后在一次小呕吐后可能存在误吸，最终诱发了全身脏器的彻底衰竭，才结束了这恐怖而漫长的临终过程。
　　事后，她女儿痛哭后仍在抽噎，并向我询问病情的解释。她说，难道我们做了那么多治疗，就只是突然增加了她的痛苦吗？如果不做治疗是不是会更好呢？我一时间无言以对。一种悲凉掠上我都心头，最终我还是与她一起回顾发病与治疗过程，试着去解释了她心中的种种疑问。我知道任何话语很难抚慰她的悲伤，最后我只能无奈地安慰她道：或许，对于患者来说，死亡是一种解脱吧。这时候，我忽然想起了一位同行的微博发言：天堂再没有化疗。

<后记>：数年前的一篇临床随笔，当时只是因一种难以排遣的情绪而写就本文。