李教授：

我们的任务是“乙肝相关性慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南”，谢谢您！

聂教授，您好：

指南草案收到。我将主要参照附件中最新的一篇慢加急性肝衰竭综述的内容，按照其结构进行撰写。

我的计划是：2周内让研究生把综述全文翻译出，然后在12月底按自己的思路前完成初稿。明年1月内通过与您交流，按您意见反复多次修改成熟。

聂广教授：

我写的ACLF诊疗指南初稿请见附件。我理解的是由我先按国际的现状和思路建立基本框架，然后供您按HBV慢加急性肝衰竭的命题组织改写。因此，我该稿按照总体慢加急肝衰竭来写的，没有重点突出HBV的部分。

有任何问题及时告诉我

给您先拜个早年，祝您身体健康，一切如意！

李教授：

我在大作基础上做了一些体例加工，然后再以此为范本充实中医药内容，并作整体性调整，可否？

聂教授您好：

我是协助您撰写草案的，提供的材料完全交由您决定如何改动和充实。

很高兴能贡献自己一些力量。

李教授：

读罢您的初稿，有两个问题提出商榷：

（1）关于慢加急性肝衰竭的死亡率，它是临床结局，具有统计学意义，属于流行病学范畴，而并非疾病定义（概念内涵）和临床诊断的必备项，不应该也不能够作为前提存在。

（2）病理诊断与临床诊断、病因学诊断相比，可操作性远远不如后二者，不宜过度强调，放在正文在“病理学”一章即可。

您的意见呢？

聂教授您好：

您有非常强的发现关键问题的能力，您提出的这两点正是理清目前西医领域中国际两种不同诊断标准（亚太和欧洲）之争的哪一种更准确的关键。

首先，对于死亡率的重要性，我先讲一下慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure）的来源。ACLF是一个舶来品，不是中国人提出来的。

概念提出来源于对肝硬化患者临床上遇到实际的问题：由于在肝硬化出现急性失代偿患者中经常可以发现一群患者无论积极药物治疗，总在短期内死亡。对于这样一群快速恶化，短期死亡的患者，1995年日本学者把其命名为acute-on-chronic liver failure。

而后，为了把这群患者从肝硬化患者中区分出来，从欧洲人对“快速进展、高死亡率”的特征进行量化：28天（属于短期）死亡率超过15%。

接着，欧洲在上述量化标准确定的情况下，开展了29个欧洲医院的前瞻性研究，仅入组肝硬化急性失代偿患者。以短期高死亡率为筛选指标找到了多脏器损伤/衰竭患者，并进一步明确了CLIF-OFs标准可以明确把“快速恶化，短期死亡的患者”区分出来。这群“快速恶化，短期死亡的肝硬化患者“就是ACLF。

以上是西方医学探索、鉴定一类疾病的逻辑与方法：针对临床发现的重要问题——> 提出假说,制定研究的方法学---> 循证依据给予验证假说的准确--->确定标准。

为了拿到代表东方型（HBV为主）的中国的循证依据，我组织全国14家医院开展了为期2年的前瞻性研究，入组患者中70%是肝硬化，30%是非肝硬化（慢性肝炎）。病因中70%是HBV相关。入组到2016年12月31日刚结束，总纳入2900余例。整个数据核查工作要到2017年6月才能结束。2017年下半年是出正式数据的时间。因此，当我们这个大规模、前瞻性队列出来后，首先就能把肝硬化基础ACLF的诊断标准给确定下来。其次，还将探索非肝硬化的慢性肝炎基础上ACLF的诊断标准。

无论从已完成的欧洲多中心研究还是我们尚在进行的中国多中心研究，在西方医学的逻辑体内，均遵循“短期恶化、高死亡率”这一核心特征来筛选ACLF患者。

至于慢性重症肝炎是否完全等同于慢加急性肝衰竭，现在所有学者都不能确定，需要我们这项多中心研究提供线索。

关于病理，在西方医学体系中是疾病的核心。由于现在还没有到用充足的临床循证依据来区分诊断ACLF(尚存在不同临床诊断标准），因此使用病理特征来解释急性、慢加急性肝衰竭的差异在西方医学体系中更容易理解。如对HBV携带者，如果病理出现正常肝小叶上的大块/亚大块坏死，诊断为急性肝衰竭。但如果肝小叶伴慢性界面性炎症或纤维化，就是慢加急性肝衰竭了。

对于临床诊断的标准尚处于争论中的疾病，病理诊断是目前西方医学中唯一的法官。我把病理学放在一开始是为了把急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、肝硬化基础上慢加急性肝衰竭以及慢性肝炎（非肝硬化）基础上的慢加急性肝衰竭概念以病理学的特征理清楚。

您可以根据您的思路进行必要的章节安排。

李教授好！

我理解您的用意，将病理学标准和死亡率放在前面，有别创一格、引人注目的作用。但正因为如此，又是导致争议和难获共识的关键因素。目前的临床诊断标准确实是专家意见，缺乏高级别证据。好在您的临床诊断标准出来之前，并不影响“指南”起草工作的进行，我们一边编写，一边修改，期盼在您的数据和临床诊断标准出来之前完稿，然后加进您的最新成果，既有逻辑完整性，又有创新的靓点，那就太好了！

不过我想，实现临床诊断标准的难点是病理标准与临床诊断标准的契合性，而且首要的问题是前瞻性研究过程中病理标本的获取，如果没有病理诊断又通过怎样的手段来弥补？或者说让大多数肝病专家认可这个“临床诊断标准”，又是死亡率吗？

聂教授：

根据目前的研究现状，达成共识是最主要的。应该把几种诊断标准都放进去。但在文中要留出让读指南者独立判断哪一个诊断标准是更准确的线索。因此，可把国际认可的发病28天死亡率超过15%作为检验诊断ACLF标准是否准确的一个评价指标。

此外，我觉得在指南中可把国际上ACLF如何演变过来的历史，和我国原来提出的慢性重症肝炎如何演变到ACLF命名的历史写出来。让读者有自己独立思考的空间。不知您如何认为？