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2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南解读

已有 3005 次阅读 2017-5-13 12:50 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述

2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南解读

2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南解读

2016 年 5 月 23 日《欧洲心脏病学杂志》发布了第六版欧洲心血管疾病预防临床实践指南 [1]。本指南可概括为“4W”（What、Who、How、Where），就心血管预防定义、获益人群、心血管风险评估时机和方式以及如何进行心血管疾病预防等方面依次阐述，对临床心血管疾病预防具有重要指导意义。本文就该指南主要内容进行解读。
1 心血管疾病的预防
心血管疾病（CVD）的预防是指通过对人群或个体采取各项干预措施，消除或减少 CVD 及其相关功能障碍所产生的影响。CVD 是人群患病和死亡的主要原因。近年来，肥胖、糖尿病等心血管危险因素的持续增加导致心血管疾病患病率和死亡率进一步升高。研究表明，通过采取促进健康生活方式、控制不良生活习惯、改善危险因素等心血管疾病预防措施，可以大幅度减低心血管疾病患病率，提高生存率，改善疾病预后。研究表明，健康人群采取健康生活方式至少可以预防 80% 的心血管疾病和 40% 的肿瘤。
2 心血管风险评估及获益人群
貌似健康的个体可能伴有多种心血管危险因素。当个体伴有早发心血管病家族史、家族性高胆固醇血症、主要心血管危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、血脂代谢异常）及增加心血管危险的合并症时，心血管疾病危险升高。存在心血管危险因素的个体需要定期评估心血管风险，根据风险级别决定干预措施，风险越高，干预措施越强。指南推荐，对 40 岁以上男性，50 岁以上女性及其他所有心血管危险增高的个体至少每 5 年进行一次系统心血管危险评估，当心血管风险接近阈值时建议增加评估次数；不推荐无心血管风险的＜ 40岁的男性和＜ 50 岁的女性进行系统评估。指南继续沿用第四版欧洲心血管疾病预防指南推荐使用的 SCORE 评分系统来估测个人 10 年内致死性心血管事件发生率。该系统用年龄、性别、胆固醇、收缩压、吸烟状况来预测个体 10 年内致死性心血管事件发生率；适用人群为 40 岁以上、近似健康的成年人，不用于伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏病等心血管高危因素等个体。SCORE 评分量表分为低风险量表和高风险量表（图 1、图 2）。低风险量表适用于欧美地区（低危国家）（即 45~74 岁年龄段，年龄校正后的心血管疾病死亡率男性＜ 225/10 万人、女性＜ 175/10 万人的国家）。在使用该量表时，首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄段；然后找到最为相近的血压和胆固醇水平，最后判定其风险值。当 SCORE 评分＜ 5%，为心血管风险低到中危人群，推荐采取生活方式，使其维持低到中危状态；SCORE评分在 5%~10% 之间者为高危人群，推荐强化生活方式干预，必要时考虑药物治疗；SCORE 评分≥ 10%为极高危人群，常规推荐药物治疗。心血管疾病高危患者在心血管风险评估与预防中获益更多，为了更好地帮助医生进行风险评估，该指南综合心血管高危因素和 SCORE 评分量表进行了心血管风险归类，具体如表 1。
除传统心血管高危因素及 SCORE 评分量表外，评估心血管风险时还需综合早发心血管病家族史、社会心理因素、体重指数、电子计算机断层扫描（CT）冠状动脉钙化评分、颈动脉影像学确诊的颈动脉斑块、踝肱指数（ABI）等多项指标。另外，临床多种疾病增加心血管风险，如慢性肾脏病、流感、牙周炎、肿瘤治疗患者、自身免疫性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、勃起功能障碍等。指南推荐评估该类个体心血管风险时，要酌情提高心血管风险值。
3 心血管风险干预措施
心血管风险干预措施包括认知行为干预、社会心理因素干预、生活方式干预及药物干预等；对心血管风险高危和极高危人群需综合多种干预措施，进行多模式管理，减少心血管疾病及心血管事件发生。
3.1 认知行为干预
认知影响生活方式和依从性，认知行为疗法对于个体接受健康生活方式是有效的。该指南推荐多学科健康管理人员共同参与，通过动机性会谈等方式，加强认知行为干预，辅助生活方式改变，减少心血管风险。
3.2 社会心理因素干预
社会心理因素干预能帮助消除社会心理应激、抑郁和焦虑，从而帮助改变行为习惯、提高生活质量、改善疾病预后。已确诊心血管疾病和已有社会心理症状的患者，本指南推荐综合健康教育、运动和心理治疗等方式进行多模式干预，以改善社会心理健康；对有典型的抑郁、焦虑或敌意情绪症状的个体，应考虑进行药物治疗。若心血管疾病危险因素与精神障碍（如抑郁）或社会心理因素相关时，应干预社会心理危险因素达到预防心血管疾病的目的。
3.3 吸烟干预
吸烟是心血管疾病独立危险因素，二手烟同样存在心血管风险。指南推荐避免接触任何形式的烟草，包括二手烟。对吸烟者，鼓励戒烟，最有效的方法是综合简单建议干预、辅助药物治疗以及随访支持。推荐采用“5As”戒烟策略帮助患者戒烟，即：ASK，系统询问患者吸烟情况；ADVISE，力劝患者戒烟；ASSESS：评估患者成瘾程度及戒烟意愿；ASSIST：确定戒烟策略，包括设定戒烟日历、行为建议和药物支持；ARRANGE：安排随访时间。

3.4 运动干预
久坐生活方式增加心血管风险，适量运动能降低全因死亡率和心血管死亡率，同时有益于改善精神状况，提高生活质量。对健康成人，指南推荐每周不低于 150 分钟的中等强度有氧运动（如表 2）或每周不低于 75 分钟的高强度有氧运动，同时指出运动量逐渐增加至每周 300 分钟的中等强度有氧运动或每周 150 分钟的高强度有氧运动，可增加心血管获益。对参与运动的个体推荐定期评估和给予建议来促进参与程度，如有必要，可随时间增加运动量。低风险个体进行运动，不需要进一步评估。有心血管危险因素的久坐人群，在参与高强度运动前应进行临床评估，在医生指导下进行运动。同时该指南推荐多时段的运动形式，即将每周的运动时间分散开，最好每天都运动；每天的运动时间也应分散开，每次运动至少持续 10 分钟。

3.5 营养干预
营养习惯影响心血管疾病及包括癌症在内的其他慢性疾病，健康的饮食习惯是心血管疾病预防的基石。指南推荐的健康饮食摄入热量应控制在维持健康体重范围内，即体重指数（BMI）20 kg/m2~25 kg/m2。指南推荐的健康饮食特点主要包括控制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，限盐限酒，保证足量膳食纤维、蔬菜、水果、鱼等的摄入，具体特点如表 3：

3.6 控制体重
超重和肥胖均提高全因死亡率和心血管死亡率，达到及维持标准体重对代谢相关心血管危险因素（血压、血糖、血脂等）有积极作用，在 BMI 为20 kg/m2~5 kg/m2 时（年龄＜ 60 岁人群），全因死亡率最低；过多减轻体重无心血管疾病保护作用。本指南推荐维持健康体重，超重和肥胖人群尽量达到健康体重或通过减重降低血压、血脂异常和 2 型糖尿病风险，从而改善整个心血管风险谱。
3.7 血压管理
血压升高是心血管疾病、心力衰竭、脑血管病、外周血管疾病、慢性肾脏病及心房颤动的危险因素，当血压高于 115/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，心血管疾病和卒中的风险均随着血压升高而升高。指南推荐所有高血压患者及血压正常高值者采取生活方式干预措施，包括控制体重，增加运动量、限盐、适度饮酒、低脂饮食、增加水果蔬菜摄入等；有心血管风险的 1 级或 2 级高血压患者应考虑药物治疗；所有 3 级高血压患者及心血管极高危的 1 级或 2 级高血压患者推荐药物治疗。指南推荐，所有小于 60 岁高血压患者降压目标为血压＜ 140/90 mmHg，大于 60 岁的个体降压目标为收缩压在 140~150 mmHg。指南认为所有主要类别降压药（如利尿剂、血管紧张素受体拮抗体、钙拮抗剂、β 受体阻滞剂等）的降压效果无显著差异，均可用于降压治疗。对于合并糖尿病的高血压患者，尤其在出现蛋白尿或微量白蛋白尿时，建议使用肾素 -血管紧张素 - 醛固酮受体拮抗剂；高血压患者合并多种代谢危险因素时，不建议使用 β 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。
3.8 血脂控制
该指南强调，血浆中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高导致动脉粥样硬化，降低 LDL-C减少心血管事件。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低者心血管风险增加，但升高 HDL-C 药物无明显心血管获益。血脂控制目标强调将 LDL-C 降至目标值，即：极高危心血管患者，LDL-C ＜1.8 mmol/L 或在基线水平下降 50% 以上；高危心血管患者，LDL-C ＜ 2.6 mmol/L 或在基线水平下降 50% 以上；其他患者，LDL-C 靶目标＜ 3 mmol/L。
3.9 血糖管理
糖尿病患者常合并血压、血脂异常，其心血管风险为正常人两倍。无论有无心血管疾病，个体中筛查是否有糖尿病时，应考虑检测糖化血红蛋白（不需空腹）和空腹血糖，不确定时可做糖耐量试验。该指南强调对糖尿病患者进行多模式管理，管理的中心环节是通过生活方式管理中持续性饮食改变来控制体重以及增加运动水平。2 型糖尿病患者心血管风险管理中强调血糖、血脂和血压控制，使血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压达到靶目标值，降低心血管风险。该指南推荐非妊娠的 1 型或 2 型成年糖尿病患者，降糖目标为糖化血红蛋白＜ 7%；没有心血管疾病及体弱状况时，降糖目标为糖化血红蛋白≤ 6.5%；推荐老年、体弱、糖尿病较长、已有心血管疾病的糖尿病患者放宽糖化血红蛋白目标值。指南推荐没有禁忌证且可耐受的患者选用二甲双胍作为一线用药，合并心血管疾病的患者建议尽早加用钠 - 葡萄糖共转运蛋白受体 2（SGLT2）抑制剂。
3.10 抗血小板治疗
心脑血管疾病患者加用抗血小板药物治疗可减少事件发生、降低死亡率。该指南推荐急性冠状动脉综合征患者，除非存在禁忌，使用阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛）治疗至少 12 个月；联合治疗 12 个月后，谨慎评估缺血与出血风险，决定是否继续联合用药。心肌梗死慢性期患者（＞ 12 个月）推荐使用阿司匹林治疗。既往无急性冠状动脉综合征的稳定型冠心病患者不推荐使用替格瑞洛。没有心血管疾病的个体，使用阿司匹林增加大出血风险，指南不推荐常规使用阿司匹林。
3.11 用药依从性
在药物干预过程中，复杂的用药方式可能减低个体依从性，指南推荐尽量简化用药方案；在药物干预过程中应进行重复监测和评估用药依从性，医生需辨别不依从用药的原因，以便将来选择更合适的干预措施。此外，推荐使用复方制剂增加用药依从性。
4 多方参与、有效干预
有效的心血管预防需各级医疗保健机构与患者协作，制定个体化干预方案，同时保证有效实施干预措施，改善群体健康状况。承担基层医疗的全科医生需对社区个体进行心血管风险评估、给予生活方式干预建议。基层全科医生是心血管疾病预防措施启动、协调及长期随访的关键环节。专科医生、护士应对院内心血管疾病患者进行疾病预防健康宣教，包括生活方式改变、危险因素管理和用药优化，以减少死亡率和并发症的风险。有心血管疾病危险因素及确诊为心血管疾病的患者应该遵医嘱改变生活方式、按时按量使用治疗药物，以降低心血管风险，减少心血管疾病发生。
5 小结
该指南从心血管疾病预防的角度，就临床工作中如何进行心血管危险评估，不同个体如何进行心血管危险因素干预给出了详细推荐意见，对心血管疾病干预中的吸烟、饮食、运动等给出了指导建议，对合并心血管高危因素人群的降压、降脂、降糖治疗推荐了目标值，对临床心血管疾病预防干预措施的制定具有重要指导意义。