此文是被引用最多的神经外科论文（至2022年已被引用37633次）：

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13; 2(7872):81-4.

doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0.

PMID: 4136544.

译文：

昏迷和意识障碍的评估：一个实用性量表

GRAHAM TEASDALE，BRYAN JENNETT

摘要：已开发出一个用于评估意识障碍和昏迷深度和持续时间的临床量表。行为学的三个方面被单独评估：运动反应、语言表现和睁眼反应。这些内容可由医生和护士统一评估，并记录在一张简易的图表中，已证明该方法在神经外科和综合医院均实用。此量表便于普通和专科单位之间对近期脑损伤患者的会诊，并可用于迁延性昏迷的持续时间。

前言

多种疾病与意识障碍或昏迷相关。除了创伤、血管性疾病、感染导致的急性脑损伤，还有代谢异常，如肝脏或肾衰竭、低血糖或糖尿病酮症以及药物过量。在评估这些疾病急性期好转或恶化以及预测最终结局时，意识变化的程度和持续时间往往比其他临床特征更重要。因此，可靠地评估和记录意识状态的变化至关重要。

临床量表的必要性

意识障碍是大脑整体功能失调的表现。可能因多种因素所致，如药物或代谢失衡、起初局限的脑损害所导致的远隔和局部效应的结合。这些局灶性脑损伤会影响评价意识水平的一些反应，任何通用量表均应考虑到这种可能性。对于代谢性或药物性昏迷，当脑结构性损伤可能性较小时，简单的量表可能就够用；但在紧急情况下，可能缺乏足够信息来将患者归入特定的诊断类别。而且，混合性因素导致的昏迷并不罕见，例如头部外伤疑似合并药物或酒精摄入时，或与脑血管意外相关时。因此，有理由设计一套普遍适用的评估方案。

已有方法

危重病人多种功能监测设备的发展并未改变对医护人员评估意识水平的需求。描述和记录昏迷或意识障碍的词汇很丰富。用来描述意识障碍患者的系统缺乏一致性。于是，许多医生放弃了正式评价体系而采用一般性的描述，但对于描述什么和如何描述缺乏明确的指导方针。

在实践中，这些非结构化的观察会导致歧义和误解，当患者信息交换时，或接受不同治疗方法的患者进行比较时或报告来自不同中心时。使用何种术语尚无共识，不同工作人员对常用术语的解读也不一致。几乎每一份关于昏迷患者的报告都会提出一种不同的分类方法。大多数将意识改变分为一系列阶段，在我们复习的报告中，从3至17，并且常用无法清楚定义的术语。很多人认为，存在与每个层级对应的临床症候群，同时，其他人根据行为学的某个方面区分昏迷和清醒。

Fisher、Plum、Posner详细描述了细致全面的神经系统检查对于明确引起昏迷的病变的性质和位置的重要性，他们强调脑干功能的检测（常不被包括在常规检查中）可用于诊断木僵和昏迷。但是，并未关注对意识障碍程度的反复的床旁评估，而这是本文的主题。

Glasgow Coma Scale

    若要普遍认可，一个系统必须能够满足各种医院无需特殊培训的工作人员实际应用。但简洁性不应成为追求并不存在的绝对界限的理由，因此，我们没有用绝对化的术语对昏迷和清醒做出定义。实际上，期待连续性的不同状态之间泾渭分明在理论上是不现实的。需要的是描述临床实践中遇到的意识障碍各种状态的有效方法。此外，不应依赖单一反应，因为有可能因为各种原因而无法测试。我们选择的3种不同的行为表现是运动、语言表现和睁眼，每一项独立评估。既往文献报中的这些特征并未出现在我们提出的系统中。这取决于能否确定那些可以明确定义的反应，其中每一种反应都能根据功能障碍程度的层级顺序准确分级。

运动反应（Motor Responses）

肢体的运动反应易被诱发，连同多种反应形式，使得运动反应成为评估中枢神经系统功能状态的合适指标。事实上，我们回顾的已有量表都将运动反应的某些方面作为评价标准。

遵嘱（Obeying commands）是最好的反应状态，但观察者必须注意不要把握持反射或姿势调整误认为是对指令的回应。我们避免使用"有目的"和"自主性"的表述，因为我们认为其无法被客观判断。

如果对指令无反应，可采用疼痛刺激。除非以标准方式施加刺激并持续至引出最大反应，对疼痛反应的意义并不总是容易解读。最初用铅笔压迫指甲床，这可能会导致肘部曲或伸。如果观察到屈曲，则对头部、颈部和躯干进行刺激，以观察定位反应。在脑死亡中，局部疼痛刺激时，脊髓反射仍可导致腿部快速弯曲。因此，由于上肢可以有多种形式的反应，因此通常测试上肢是明智的，除非局部创伤使其完全不可能。

定位反应（Localising response）是指刺激多个部位时，单个肢体会向其移动以试图解除刺激。

屈肌反应（Flexor response）可以表现为伴有肩部外展的快速回缩，亦可表现为伴随肩部内收的缓慢的、固定模式的偏瘫或去皮层姿势。有经验的观察者可以迅速区分正常和异常屈曲，但在通常情况下，脑损害后的最初几日只需记录屈肌反应即可。

伸肌姿势（Extensor posturing）是一种明显的异常表现，通常有肩部的内收、内旋和前臂的旋前。应避免使用“去大脑强直”一词，因其暗示了一种特定的解剖生理关联。

无反应（No response）常伴有肌张力减低。重要的是需排除脊髓横断，并且确认施加了足够的刺激。

将运动反应作为反映大脑整体功能状态的指标记录时，需记录任一肢体能达到的最佳或最高级别的表现。单次检查中，有些患者会有不同的反应，当患者更清醒时，反应会更好；左右肢体的反应也可能会有差别。肢体之间的不同反应可以提示局灶性脑损害，应注意其最差（最不正常）的反应。但是，若为评价意识改变程度，应记录最好的肢体的最佳反应。

语言反应（Verbal Responses）

或许关于昏迷结束或意识恢复最常用的定义就是患者首次可被理解的语言表达。语言出现在我们回顾的几乎所有的量表中。当然，语言恢复提示神经系统高级整合能力的恢复，但持续性无言语亦可由意识抑制之外的原因造成（如气管切开、语言障碍）。

定向准确（Orientation）意味着对自我和环境的认知能力。患者应该知道他是谁，他在哪儿，为什么在这里，知道是在哪一年、季节、月份。应避免使用“理智”、“敏感”等无法清晰定义的词汇。

如果患者能保持注意力并以对话的方式回答问题但表现出不同程度的定向障碍和语言混乱，记录为对话混乱（Confused conversation）。在这种情况下，逐字记录患者的反应是值得的。

言语不当（Inappropriate speech）是指语言表达清楚但只能以夸张、随意的形式，常表现为喊叫或咒骂；无法进行持续的对话交流。

无法理解的语言（ Incomprehensible speech）是指只有呻吟或叹息，没有可识别的单词。

睁眼（Eye Opening）

自发性睁眼（Spontaneous eye opening），有睡眠/觉醒节律，是本量表中此项内容评分最高的，意味着脑干唤醒机制是活跃的。但唤醒不等于意识，我们认为试图根据眼球运动判断患者有注意力是不明智的。持续性植物状态患者（去皮层下结构）常被亲属、护士甚至医生以为对周围人群有视觉反应，可能原始的眼球跟随反射由皮层下水平执行。

    呼唤睁眼（Eye opening in response to speech）是对任何语言刺激有反应，无论说话或呼喊，不需要睁眼指令。

刺痛睁眼（Eye opening in response to pain）需通过刺激肢体检测，因为压迫眼眶或下颌角会因面部扭曲而引起闭眼。

量表的实际应用

不同的观察者能够以高度一致的方式引发量表中的反应，而且模棱两可的报告的可能性似乎很小。这一点已经通过让一些医生和护士检查同一组病人得到了证实。分歧很少。这与只要求观察者判断患者是否清醒形成了鲜明对比，后者有1/5的观察者与其他人意见不同。与这一20%的分歧率相比，各种不同临床场景报告的达20-35%，而有一项研究显示，当重复观察时，足底伸肌反射的一致率只有50%。

量表中的某些项目可能无法检测，这种情况需记录。肢体可能因骨折夹板固定而无法活动，气管切开导致无法言语，眼睑肿胀或双侧动眼神经损伤导致无法睁眼。罕见的闭锁综合征患者的四肢完全不能活动，但可以通过眼球活动遵嘱甚至表达意愿。

我们的ICU护士们已经主动采用了这种规范化的观察方式，她们以前采用的是描述性的评价。如今，她们将观察结果绘制成图表（见附图），格式（而非内容）与Bouzarthl提出的图表相似，可以常规记录体温、脉搏、呼吸、瞳孔直径（mm）、局灶性运动体征。这一方法已被邻近的综合医院成功用于颅脑损伤观察。这类医院中，头部受伤患者占急诊外科病人相当大的比例，而观察工作依赖于缺乏神经内科和神经外科专业经验的医护团队。

讨论

    除了在近期脑损害患者诊治中的实际应用，该量表还可以更准确地确定昏迷持续时间，即不同水平反应能力持续多久。有证据显示，当预测昏迷的最终结局时，尤其对于颅脑外伤，这是一个关键标准。它还可以对所谓昏迷进行更准确的评估，对昏迷数周或数月后的“恢复良好”进行严格的检验。在我们仔细观察的病例中，即便是回顾性的，有明确的证据显示，量表中的至少一个项目比曾经认识到的恢复得更早。通过解决“长期昏迷（prolonged coma）”的定义问题，该量表还使得区分其涵盖的各种状态成为可能，如运动性缄默和持续性植物生存状态。

有人可能对这种看似低估全面神经系统检查细节的评价体系持保留态度。我们绝非要否定详细评估患者整体状况尤其神经系统功能在明确昏迷病因诊断和脑损害定位诊断方面的价值。但是，意识水平的反复观察通常由经验不足的初级医生或护士承担，这类人员不仅数量有限，甚至会在一个工作日内频繁轮换。因此，有充分的理由将常规观察内容压缩在最低限度，并选择那些能被不同的医护人员可靠记录和理解的观察项目。

参考文献（略）