上周一，非常有幸参加了钟南山院士在南校区为临床医学精英班南山班做的内科学总论示教式演讲，颇有一些感想，随手记录一下。
　　钟南山教授的示教共分两个题目：内科学总论及呼吸病学总论，全程英文教学，询问旁边的同学们，均认为可以听懂八成以上。总体而言，钟教授的教学可以代表国内一线教授的授课水平。
钟教授的幻灯很静美，图片选自欧美专业医学绘画，主要案例及循证医学文献来自本研究所的代表文献，均为医学界极为权威的一线期刊，如柳叶刀之类，并且特别富有激情地叙述了呼研所内第一个SARS的诊治经过，揭示了SARS事件的一些细节，也向学生传达了临床医学的核心：临床思维的过程和流程。优点在于老教授具有丰富的疾病经验，宏观结合微观，通俗而又严谨地传递了医学科学的特点，能够基本通畅地使用医学界的标准语言英文授课，而且富有一个成功医生应有的激情。稍微的瑕疵是英语表达欠流利，现场缺乏互动。但是精美细致而又专业的幻灯制作和老人的阅历和威望均足以弥补这些小小缺憾。

　　刚刚趁着周末的闲暇通读了8版教科书的《内科学绪论》一节，感觉到我国新一代医生的崛起和我国未来医学行业的希望所在。
　　绪论由出身于德国美因兹大学的洋博士中山医院心内科主任葛均波院士（60后，上海医科大学博士毕业后被公派德国留学）和本土博士（博士后曾在日本东北大学和美国科罗拉多大学各研究一年）同济医院呼吸内科主任徐永健教授（50后）联合写作，两人分别于八十年代初就读青岛医学院和七十年代初就读武汉医学院。葛均波院士接受了长达11年的国内医学教育，并在德国接受了博士教育，是一位系统接受现代医学教育并能够跻身常见病一线医学科学研究的医生，它学习所在的国内单位中山医院有着一些国内著名的教授如陈灏珠等，科室内的其他年轻教授如钱菊英等也身手不凡，成就一个优秀的团队和接近或者达到海外最优秀同行的技术水平。葛均波院士主笔写作的绪论极有深度，对在我国这样一个受传统整合医学影响很深的国家接受医学教育的学生有着极好的启发作用。刚刚从中学毕业的学生们可以从该文中获得有关现代医学特点的基本概念，作为断断续续在我国各级医疗卫生机构参加临床医疗已经20余年的老医生，我感觉自己刚刚走入现代医学的大门有许多方面都要补课，从以下几方面谈谈自己的感受：

一、绪论以简单凝练的语言在有限篇幅内阐明了现代医学之所以成为主流健康科学的基础所在
十六至十八世纪的近代自然科学是现代医学的科学基础，现代医学对疾病认识的基础是“病在脏器”（起源于意大利病理解剖学家Morgagni）及“病在细胞”（起源于德国细胞病理学家Viechow），其实由于上个世纪DNA的发现以及基因组学的迅速发展，基于还原论的现代医学又新增了一个“病在基因”的疾病认识基础。
第二次世界大战后，现代医学迅速传播，目前已经成为全球医学事业的主流学派，并且是最具生命力的学派。它目前已经衍生出规范的医生教育体系（以美国式医学教育为代表），涉及到庞大的社会劳动系统（几乎涉及所有最先进的科学技术领域，占发达国家GDP的五分之一左右），目前在发达国家基本已经控制了传染病及感染性疾病/妇幼疾病病，并在创伤性疾病及慢性非感染性疾病的管理上取得了巨大的成绩。

二、指出当今医学的不足之处，并划清了和传统整合医学体系的界限
传统整合医学观典型的是西方的四种体液学说和东方的五行物质体系学说，中国古代朴素辩证法学说甚至将五行提高到真理性质的地位，《阴符经》中说：天有五行，见之者昌。从历史角度看问题，这是一种黑箱理论，用以在缺乏现代还原论方法学的特定时空中解释疾病和生命现象。
现代医学的基础是以现代科学技术的还原论为基础的，历史的发展证明这是一种可行的方法，但是有缺陷。其基本观点在于：复杂的系统、事物和现象可以通过将其分解为各部分之组合的方法加以理解和描述。例如现代医学之器官~细胞~基因路线。
现代医学强调生命现象的生物学基础及疾病现象的病理生理学基础，通过观察假设求证和结论的科学研究程序，将生命过程分割，以了解生命或疾病的本质。
例如人类对糖尿病认识的历史就是说明了现代科技还原论观点的价值所在：
糖尿病在一百年之前也是一种可以致死的疾病，发生在孩童时代的糖尿病多为1型，如果没有获得有效的治疗，多数患者在发病一年内死亡。古埃及已经有关于糖尿病表现的记载，我国对糖尿病类似症状的记载最早见于《内经》的“消瘅”。至公元600 年中国医学家甑立言记载了糖尿病人尿甜的现象，而同时期的太医令巢元方（这位1500年前的古代医生立志探索疾病，写了一本书叫《诸病源侯论》，用以探讨疾病的起源和临床演化规律，并重点在书中描述了非药物的疾病康复法。）则提出体能活动有助糖尿病缓解。其后著名的医生孙思邈提出通过饮食治疗糖尿病，而在一百年前的西方通过限制饮食的方法成功地使糖尿病患者的生存期得到了显著延长。1889年一位外国解剖学者发现被割除胰腺幸存下来的狗具有糖尿病的症状，开始从解剖学角度将胰腺和糖尿病练习起来。大约同一时间Langerhans在显微镜下发现了胰岛细胞团，但是他没有能够将之和糖尿病联系起来。1920年左右，美国人Barron认识到胰腺中的这些细胞团和糖尿病的关系，1921年Banting和Best从狗胰腺中提取到了胰腺提取液，并将之应用于一个濒死的糖尿病狗模型。狗的生命又延续了70天，神奇的疗效验证了胰腺提取液中含有治疗糖尿病的特效物质。不久一名患儿因使用胰腺提取液使得血糖和尿糖均下降至接近正常范围。最终在此之后不久，动物胰岛素被提纯并广泛应用于治疗，多数糖尿病人开始可以获得类似健康人的生活。
我国第一代内科医生邝安堃教授的得意门生血液学家王振义院士发现急性早幼粒的治疗方法的过程也是典型的一个还原论确定致病原因和治病机理的案例。

三、明确了现代医学体系所面临的挑战
人类生活环境和生活习惯行为方式对健康有深刻的影响，仅仅从还原医学的观点研究疾病的预防和控制已经不够：对于对于包括生命社会自然共同体在内的复杂系统，无限分割将导致人类对系统认识的失真。还原论曾经创造也正在创造着着现代科学的辉煌，但是一些哲学家已经在开始以系统论的思维来尝试解决复杂性问题。“整合论”应运而生，整合医学的观念被提出（似乎有复古的倾向：目前整合医学主要仍试图以古代整合医学的思想和方法弥补现代医学的不足或者未达之处。）在未来，对认知科学的深入研究和基因组科学的进展以及神经内分泌代谢免疫系统的深入认识下，或许一种新的医学体系会建立起来，她更加注重疾病的预防和健康生活质量的提高，对疾病具有强大的预测能力。

四、给出医学生走向合格医生所应遵循的原则并指出具体路径
1、倡议将内科学作为精读教材。
从临床实践来看，医学所面对的范围浩瀚而广大，犹如科学的黑洞。将内科学由资深医生提炼出的精华内容反复通读烂熟于胸有助于建立医学核心，进一步深化关于疾病的知识体系和指导临床实践。
2、循证医学概念和内核的深化。
循证医学的出现在现代临床医学实践中具有里程碑式的意义，用统计学概率方法说明方案和疗效虽然不够精确，但是经由这一原则我们最终抛弃了很多无效甚至有害的治疗方案。如今该原则和方法已经成为广泛用来发展和优化临床实践的事实上的金标准，虽然近些年来有些反思性指责循证医学被医药公司利益最大化所利用。在目前精准医学多数时刻仍只是概念的情况下，后基因组时代仍有大量的事情要做，即使让精准医学普遍进入国际一线医学中心的临床实践也需要很长的一段路要走。
在我国广大的中小型医学服务机构普及循证医学理念不仅有助医学服务质量的提高，也是改进我国医疗服务体系的必由之路。
3、培养临床思维，重视科学方法。
对临床过程按照认识论或者认知科学的特点给出细致的描述：（信息获取　分析推理　判断决策　处理治疗　分析疗效　调整治疗）这是一个典型的临床思维的循环过程。该小段明确指出，临床的核心是人不是病，应长期坚持这样的实践原则。
4、要求医生具有广博的视野。
哥伦比亚大学医生Rita Charon参加文学讲座后提出叙事医学，并将其理论化，并依靠英语话语权迅速获得有需要地区的响应就是一个医学需要广博视野的典型案例。

　　展望未来，21世纪充满新奇的科学畅想，一方面是NBIC体系的革命性构想，一方面是现代以数字技术为特点的第三次技术革命的迅速到来。基于人类大同的共同理想，我们有理由相信，未来会更好！