本世纪初的一场非典（SARS肺炎）疫情被平息下去，人所共知在这场战斗中，中医药发挥了极为重要的作用，卫生部相关发言人声称“全国有96所中医医院派出医疗队，到195所定点医院参与救治，占定点医院总数的52.3%；在全国内地5326例非典型肺炎确诊病例中，中医药参与治疗的确诊病例累积总数达3104例” 。

然而，在理论上应当如何阐述中医治疗的指导思想、如何让西医看得明白、如何被世界承认并同世界接轨，却不是一件容易的事。这首先是因为中医内部在看法上的不统一所造成的：有的说是寒邪内侵引发，有的说是湿温，有的说是温病，有的说是瘟疫，有的说是肺毒疫、肺痹疫，让人莫衷一是；有的主张按邪伏膜原论治，有的主张按卫气营血辨证，有的主张按三焦辨证，有的主张按六经辨证，临床实际应用颇难选择2。

外感热病学说在中医的历史上从来就没有统一过：《内经》说“今夫热病者皆伤寒之类”，《难经》却说“伤寒有五”；在同一时代，曹植说流行的是疫气，张仲景说是伤寒；对同一种热病，华佗用“六部三法”，仲景用“六经八法”；都是温病，叶天士用卫气营血辨证，吴鞠通用三焦辨证。中医外感热病理论的不统一，严重滞后于临床实践的快速发展，而没有理论的创新，就难以在实践中继续提高疗效。面对同一种疾病，你说你的，我说我的，各唱各的调，互相标新立异，好象是百花齐放，其实这正是一个学科不够规范的表现。

我们认为中医的外感热病学说，在历史上既是寒温论争的历史，也是在论争中不断发展演变的历史，《内经》热病、仲景伤寒、清代温病，在证候上基本相似，治疗应当同法。在中西医结合的背景下，中医的外感热病学说，完全可以统一起来。

建立一套能够包容古今外感热病学说的新理论，能够更有效地指导广大中医药人员临床治疗，而不必人人再从头探讨各种学说的起源，时时比较各个辨证理论的优劣，起到执简驭繁的作用；整合历代外感热病学说，建立新的外感热病诊治规范，让人们在一个共同的话题下畅所欲言。这个新的规范应当在病名、病因、传变规律、诊治方法上，既涵盖历代外感热病学说，又充分吸收现代医学成果。以此有利于和西医的沟通，便于中医药的外感热病学说走向世界。

外感热病，是指感受外邪而引起的、以发热为主证的一类疾病。外感热病是一类很常见的疾病，也是严重威胁古人生命的疾病，人们认识这类疾病和与之斗争的历史也应当相当长久了。古人在漫长的历史时期内，逐渐积累了一些防治经验，并由古代医学家的不断研究、总结，将这些经验上升为理论，再由这些理论指导着人们更有效地防治外感热病。

先秦医学家对外感热病的认识，由于文字记载的欠缺，我们已难以见到详细的原始资料。《素问》《灵枢》之中关于外感热病的记载，基本上反映了秦汉以前中医外感热病的成就。可以概括为以下几点；

首先，《素问·热论》“今夫热病者，皆伤寒之类也”的论述，确立了热病的病因为“伤于寒”，为后世的广义伤寒病因学说打下了基础。但是，《素问》《灵枢》之中的“伤寒”是“伤于寒”的省称，而不同于后世的作为病名的伤寒。在此之前，人们可能只注意到了疾病“蒸蒸而热”的发热症状，而对于引起发热的病因并不十分重视，所以《素问》《灵枢》之中有“热论”“热病篇”“刺热论”“评热论”，而没有一篇是以伤寒命名的专论。在《素问·热论》中，也没有“恶寒”的记载与描述。

第二，提出了“冬伤于寒，春必病温”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的温病学说，为伏气温病说的滥觞。然而，《素问》与《灵枢》的作者在这里，并没有明说伤于寒的邪气可以伏藏在肌体的内部，而仅仅是说温病和暑病，可以有很遥远的原因，是在冬季伤了寒邪之后，就容易在春夏季节患温病、热病。因此可以有“藏于精者，春不病温”的情况。但是，当后世有了“伏气温病”学说之后，人们才进一步上溯并追认、确定《素问》的“冬伤于寒，春必病温”，说的就是伏气温病，其中确有强迫古人的嫌疑。

第三，提出外感热病按六经每日传一经的规律传变，影响深远。发热的疾病，人们往往只注意其发热的情况，也就是只抓住了发热是疾病的主要矛盾，而对于伴随症状或许并不重视。《素问·热论》将所有与发热有关的证候都归集到一起，并指出其中的联系，甚至进一步归纳出这些证候可以有先后次第出现，大约一天一个样地变化不停。其中虽然有程式化的理想成分，不太符合临床实际的情况，却仍然不失为伟大的发现。这一发现为后世外感热病学者所遵循，并不断得到发展与完善。

第四，提出“两感伤寒”、阴阳交、发热不为汗衰等死证。“两感伤寒”是《素问》作者的一大创造，他们观察到外感热病“或愈或死，其死者皆以六七日之间，其愈皆以十日以上”，这是什么原因呢？他们创造性地提出了“两感伤寒”学说，认为普通的外感热病“热虽甚不死，其两感于伤寒而病者，必不免于死”。因为两感伤寒是表里俱病，第一日除发热之外就“头痛口干而烦满”，精神症状十分突出；第二日则有“不欲食谵言”，已是神昏显露；第三日则进一步出现“水浆不入不知人”，菌血症毒血症，再加上脱水酸中毒，势必造成呼吸循环衰竭，这样凶险的征候在当时的历史背景下必死无疑。

“阴阳交”指的是一组在外感热病中的危重征候：“汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食”。在外感热病过程中，汗出热退是疾病好转或者痊愈的象征，如果经过发汗或者自汗之后，热势不减，或者热稍退不久又出现高热的情况，往往表示病情深重。“脉躁疾不为汗衰”，代表的就是热势炽盛，难于逆转的危重病情。李士懋、田淑霄《温病求索》认为，“脉躁疾”就是脉躁数，在温病的治疗过程之中，如果脉由躁数而趋缓和，则患者的热势也将很快下降，相反，如果“体温已然正常，但脉尚躁数，可预知不愈半日，体温将复又升高。甚至可据躁数的程度，大致估计体温升高的度数，此已屡试不爽。3”这的确是经验之谈。所谓“狂言不能食”，也就是“水浆不入不知人”的另一种说法，死征之一。

第五、提出可以在外感热病的三日前后，可以使用汗泄两法与“五十九刺”的方法治疗；提出“发表不远热，攻里不远寒”的用药法则。

值得提出的是，《素问·刺热篇》论述热病，不是按六经而是按五脏来分类外感热病，其中记载了肝热病、心热病、脾热病、肺热病、肾热病的病状和治疗方法，可以说是外感热病脏腑辨证的先驱，有很高的学术价值。在现在的中西医结合的背景下，以脏腑辨证外感热病，就容易与西医有共同的语言。比如《素问·刺热篇》中的“肺热病”，其症候描写就与目前流行的非典（SARS）的表现很相似：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”

《素问·热论》以六经分类外感热病证候，虽然便于人们从整体联系上把握外感病的变化过程，但若过于拘泥“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷就更加突出，后人于此不能无说。

《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。” 笔者认为，《难经》最大的特点，就是将外感热病直呼伤寒，不再名为热病，这种学术见解影响了几千年。《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者，皆伤寒之类也，”虽然认为热病的病因是伤寒，但是在命名疾病的时候，却只重视病症之热，而对病因之寒没有给予应有的重视，不利于人们的防治。所以，《素问》没有一篇是以“伤寒”命名的专论。西汉初年仓公淳于意的《诊籍》中也是只呼热病，不称伤寒。这种“只称热病，不云伤寒”的学术特点，到了《难经》成书时，发生了明显的变化。

《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五”，将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的规律的同时，尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年。

汉以后，《素问》《灵枢》大力论述的热病，完全被广义伤寒所代替，不再被学术界所重视，“热病”证治，几乎成了绝学。《难经》的广义伤寒学说，得到汉末张仲景的推崇与遵循，他著成《伤寒杂病论》，使伤寒病证治空前丰富，也促使《素问》《灵枢》热病逐渐退出历史舞台。在金元医学争鸣中，寒凉派的开山大师刘河间，虽然大力倡导：“伤寒即是热病，”不能作寒医，但他的著作仍称作《伤寒直格》《伤寒标本类萃》，而不以热病名书。

张仲景在《伤寒论·自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。

由于现代医学的感染性和传染性疾病，都属于中医的外感热病，它们总共有几十种之多，远远超过《难经》的“伤寒有五”学说。因此可以说，伤寒岂止有五？时隔不久，张仲景在他的《伤寒例》中就提出了更多外感属于伤寒，几乎就是“伤寒有十”4；朱肱《南阳活人书》称广义伤寒有十二种病名；吴又可《瘟疫论》认为各种疫气都由“非寒非温、非风非湿”的异气所引起；吴鞠通说温病有九种。

在病因不能直接检验的时代，“伤于风寒”与“感于温热”的病因，只能靠推测，也就是“审症求因”，以“伤寒”或以“温病”命名外感热病，只能是间接的推测，不如以发热作为病名那样直接和具体，又没有可以验证的金标准，所以外感热病的病因也就成了两千年中见仁见智、寒温论争的根源。

联系到当前的非典型肺炎（SARS），因为它在去年的11月就出现了，尚未入冬，故有人将其叫作伏暑；入冬以后，又可被人称为冬瘟、伤寒；到了春季，则被命名为春瘟、风温。或叫瘟疫、肺毒疫、肺痹疫。对于同一个SARS病人，伤寒学界称其为伤寒，温病学家叫它为温病，瘟疫病学家称之为瘟疫。种种说法，不一而足。

这种状况的形成，不能不说与审证求因有关。求出来的病因，往往是病人的抗病反应，再加上季节因素，而不是真正的外界的直接致病的病原物质。王安道《医经溯洄集》云：“夫风暑湿寒者，天地之四气也，其伤于人，人岂能于未发病之前，预知其客于何经络、何脏腑、何部分而成何病乎？及其既发病，然后可以诊候，始知其客于某经络、某脏腑、某部分，成某病耳！”此言甚是。

《素问》认为“冬伤于寒，春必病温”，说明古代的温病局限于春季，而不是散见于四季。仲景《伤寒论》说温病的症状主要是“发热而渴，不恶寒”，属于里热外发型的热病，初期没有表证，治疗上也就不会使用麻黄汤、桂枝汤来发汗解表。

清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有温热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想。

吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。”叶天士所说的卫分证，就是需要发汗解表的表证；吴鞠通不仅用辛温解表的桂枝汤，治疗有恶寒表证的温病，而且认为仲景所说的温病“发热而渴，不恶寒”，未必皆然。他说：“仲景所云（温病）不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文质简，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。”吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点，实际上是不承认温病有里热外发的类型，不承认伏气温病学说。

看不到温病概念的变迁，就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献，既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的，也无法理解仲景是怎样治疗温病的。

由上述论述不难看出，清代温病学家关于温病的定义，基本上不取仲景的观点，都认为温病大多是从表起病，逐渐深传入里，而不是里热外发；温病可以发于四季的任何季节，而不局限于春季；温病的概念可以包罗很多外感热病，而不仅仅是春季的伏气温病一种；因为大多温病初起有表证，所以必须发汗解表，而不是仲景所做的直清里热5。

在中医外感热病的历史上，从仲景的伏气狭义温病，到清代可泛发于四季的广义温病，经历了一千多年的寒温论争，论争的关键在于表证治疗上是用辛温还是辛凉解表。

仲景时代没有辛凉解表法，《素问》“发表不远热”，汗法以温热药为主；《神农本草经》《汤液经》都以温热药解表；出土的汉代医简也用温热药解表，说明汉代以前从理论到实践对辛凉解表还缺乏认识。仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”，或“当散寒邪”，而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂。并且要温覆，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，其慎辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证，详加论述，多达六十余条，也说明了这一问题。

北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常《伤寒总病论》、朱肱《南阳活人书》继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素《伤寒直格》阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。

金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。

明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道《医经溯洄集》有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”。提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华《伤寒六书》也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《瘟疫论》，专门阐发瘟疫证治，反对以伤寒辛温解表法治疗瘟疫。但他与王履一样，也承认仲景清泻里热的方药是有效的。

王安道云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，故不必求异；其发表之法，断不可不异也。”吴又可也说：“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”叶天士也云：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”吴鞠通《温病条辨》对仲景白虎汤、三承气汤等清泄里热的方剂，更是推崇有加。

可见伤寒与温病的治疗方法是可以借鉴的，所不同的只是解表法。从辛温发汗到辛凉解表的发展历程6，体现了外感热病表证治法的进步，也反映出古今医家对外感热病认识的不断深入和古今温病概念的变迁。

自从叶天士提出温病的卫气营血辨证，吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后，温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳，成为外感热病辨证的一套新体系，被广大医学家所接受，并很快被应用到临床治疗之中，使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然，温病学说的卫气营血与三焦辨证，也有不完善之处，受到后世医家的批评，甚至被伤寒学家诋毁，也不足为怪。