关于WHO狂犬病暴露分级的建议：

将特别严重暴露归类为IV级暴露

（一）2011年，本人曾提出狂犬病“特别严重暴露”的概念。

 　　2011年9月5日，本人在科学网博客中曾发表题为《狂犬病疫苗的保护期到底有多长？》（https://blog.sciencenet.cn/blog-347754-483126.html )的博文，首次正式提出狂犬病“特别严重暴露”的概念。这篇博文迄今的访问量超过26万次（265,647次）。

　　在这篇博文中，我提出了“关于对（狂犬病疫苗）保护期进行分类和定义的建议”。其中涉及“特别严重暴露”的概念的内容是：

　　在WHO相关规定的基础上，结合我国的具体实际，笔者建议将保护期的概念细分为以下3种，并分别采取不同的对策：

1）不承认绝对保护期：只要是特别严重的再次暴露，就要加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。特别严重暴露是指头部、面部或手部多处同时被疯动物咬伤，可能会有特别大量的病毒同时感染，而且感染部位接近大脑。

　　2021年2月18日，本人在科学网博客又发表了题为《图解：狂犬病疫苗的保护期到底有多长？》（https://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1272743.html）的博文，承认绝对保护期，同时再次肯定了“特别严重暴露”的概念：

1）绝对保护期的规定相对保守：暴露后全程接种疫苗（PEP）后的3个月，或加强接种后的半年（上图中6个月）为绝对保护期。在此保护期内，再次暴露（无论多么严重）后都不需要再接种疫苗。

特别严重的暴露是指头部、面部或手部多处同时被疯动物严重咬伤，可能会有特别大量的病毒同时感染，而且感染部位接近大脑。特别严重的再次暴露非常罕见。如果真发生此类情况，为保万无一失，本人仍建议加强接种１－2针（仍不需要接种狂犬病免疫球蛋白）。此类暴露非常罕见，不应当盲目套用，成为滥用疫苗的借口。

（二）国际著名狂犬病专家建议将特别严重的暴露归类为IV级暴露

今年５月２２日，三位国际著名的狂犬病专家Scholand SJ, Quiambao BP, Rupprecht CE. 在专业杂志《Viruses》上发表文章，题目是《Time to Revise the WHO Categories for Severe Rabies Virus Exposures-Category IV? （是时候修改WHO严重狂犬病毒暴露分级了——IV级暴露？）》（见参考文献）。以下是这三位专家的相关观点和建议：

目前的WHO暴露分级(级别I、II和III)需要修订，应当增加一个针对严重暴露的特别的级别IV。PEP失败的罕见病例发生在头部和颈部的严重咬伤中。多种相关因素，包括感染途径、伤口严重程度、深度、污染、病毒剂量、与高度神经支配区域和中枢神经系统的接近程度以及损伤数量，都未被考虑。依据丽沙病毒的病理生理学，高神经密度区域的损伤是最重要的。目前的建议没有考虑这些因素。

IV级暴露的名称将彰显疾病进展的严重性和风险增加。相应地，对此类病人的处治应当通过伤口护理和适当施用狂犬病免疫球蛋白/单克隆抗体(RIG/MAbs)而进行优化。如果患者以前未接种疫苗，所有IV级暴露都需要采用全剂量的完整RIG(即人源RIG或MAbs)进行浸润式接种。最好能采用浓度更高的RIG/MAb制剂。

作为对抗狂犬病的全球共同体，我们不能容忍PEP（暴露后预防）失败。WHO第四种暴露级别的规定将改进对这些高危病人的护理，并彰显这种被忽视疾病对全球健康的紧迫性。

表1.　建议修订的WHO狂犬病暴露级别。

建议要点：

　对狂犬病毒IV级暴露的识别应促使临床医生尽可能提供最高水平的护理。我们认为这一变化将在几个方面得到改善。对于患者，伤口护理必须优化，这些患者应优先获得RIG/MAbs。关于公共卫生配置，我们希望促进向HRIG或MAb配方的过渡，尽量不要采用异源的、非完整球蛋白分子的马源产品。

　可以开发和/或增强管理方案，以包括专门储备的RIG/MAbs供应，专用于此类高风险患者。可以理解的是，在发展中国家的许多地方，资源是有限的，但是我们相信建立一个新的分级标准对拯救生命是有好处的，特别是在那些特别具有挑战性的儿科病例中。

　患者将继续接受先前推荐的最大20 IU/kg剂量。在无法获得少量储备的HRIG的情况下，在第四天向患者的受伤部位额外提供补充剂量的马源产品(40 IU/kg)是一个合理的替代方案。当然，应该进行标准的随访护理，包括狂犬病疫苗的主动免疫接种。

　最后，虽然增加PrEP（暴露前预防）的可及性是值得称赞的，但我们认为，在PEP过程中重新关注不可预测的严重狂犬病毒暴露和适当的患者护理将对这种被忽视的疾病产生积极影响，使我们能更接近于在同一健康背景下到2030年实现犬媒人类狂犬病零死亡的目标。

参考文献：

Scholand SJ, Quiambao BP, Rupprecht CE. Time to Revise the WHO Categories for Severe Rabies Virus Exposures-Category IV? Viruses. 2022 May 22;14(5):1111. doi: 10.3390/v14051111. PMID: 35632852; PMCID: PMC9146666.　https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35632852/　

（注：孟胜利博士 2022-6-2 在科学网博客中有此文全文的中文翻译，网址为：https://blog.sciencenet.cn/blog-55647-1341301.html　）