非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）
（一）MINOCA概述
1．定义与特征：MINOCA指冠状动脉狭窄小于50%的心肌梗死，涵盖多种病因病理，诊断需满足急性心肌梗死标准并排除其他病因，患者多较年轻、女性常见，临床特征与传统心肌梗死相似，但高血脂患病率较低，心电图表现以NSTEMI居多。
2．研究现状：在AMI诊断中占比约6 - 8%，但文献报道患病率差异大，可达25%，主要因缺乏统一诊断方案，部分研究未明确病因或排除其他诊断。
（二）发病机制与病因
1．病因分类：主要包括心外膜原因（如斑块破裂和/或侵蚀、冠状动脉夹层、心外膜血管痉挛）和微血管原因（如微血管痉挛、血栓栓塞、心肌炎、应激性心肌病等非缺血性原因），部分学者对应激性心肌病归类有争议，其与心外膜血管受累和微血管功能障碍的区别在于心室壁运动异常与冠状动脉灌注的关系。
2．具体病因阐述
（1）斑块破裂和/或侵蚀：常见病因，发生率约40%，斑块破裂后血栓形成，可因多种因素导致血管部分或完全闭塞，血管内超声和光学相干断层扫描有助于评估斑块侵蚀。
（2）冠状动脉夹层：多见于年轻和中年女性，与怀孕、产后、纤维肌性发育不良等有关，诊断需借助血管内成像技术。
（3）冠状动脉痉挛：MINOCA中心外膜血管痉挛主要原因之一，患病率因多种因素而异，诊断需结合临床症状、心电图变化和血管造影激发试验，部分患者痉挛可能发生在微循环区域。
（4）微血管痉挛：约16%的MINOCA患者存在，可致短暂性透壁心肌缺血，乙酰胆碱激发试验阳性且无 epicardial spasm时可诊断。
（5）冠状动脉血栓栓塞：罕见病因，发生率约3%，可分为直接和反常两种形式，诊断需排除相关因素，遗传性血栓形成倾向在MINOCA患者中有一定患病率。
（6）应激性心肌病：约占所有STEMI的1 - 3%，多发生于绝经后女性，发病与交感神经系统过度激活有关，诊断标准明确，预后与其他ACS相似。
（7）心肌炎：是否属于MINOCA病因有争议，部分未明确诊断的心肌炎可能被误诊，急性心肌炎多由病毒感染引起，诊断金标准是心内膜心肌活检，心脏MRI用于诊断病毒性心肌炎。
（三）诊断标准与流程
1．诊断标准
（1）满足AMI诊断标准，包括肌钙蛋白变化、临床症状、心电图改变、影像学证据及血管造影或尸检发现血栓。
（2）冠状动脉造影显示无狭窄>50%的病变，该临界值有争议，因<50%狭窄不能排除其他病因，且造影正常仍可能存在动脉粥样硬化成分，故ESC立场文件认为≥50%狭窄可排除MINOCA诊断。
（3）排除其他特定诊断，如心肌炎、肺栓塞等。
2．诊断流程
（1）一级检查：临床病史、心电图、心脏酶学、超声心动图、冠状动脉造影和心室造影等初步确定病因方向，如临床症状提示心肌炎，超声心动图提示栓塞或应激性心肌病，心室造影可区分心外膜或微血管模式异常。
（2）二级检查：多数情况需二级检查明确病因，如血管内超声和光学相干断层扫描用于检测斑块相关问题和冠状动脉夹层；冠状动脉血管运动功能测试诊断血管痉挛；心脏MRI确诊心肌炎、评估心室功能和治疗反应；经胸和经食管超声心动图结合造影剂诊断心脏栓塞。
（四）诊断确认与鉴别诊断
1．MRI作用：是诊断MINOCA的关键检查，约87%的病例可确诊并明确病因，同时排除其他疾病，MRI延迟强化模式可区分血管性和非血管性原因。
2．正常MRI结果：约8 - 67%的MINOCA患者MRI结果正常，可能与多种因素有关，此时明确诊断困难，常需经验性治疗。
3．生物标志物研究：近期研究关注潜在生物标志物，如白细胞Rho激酶活性、血清金属蛋白酶水平、透明质酸代谢激活及半胱氨酸蛋白酶抑制剂C水平等对诊断和预后有一定价值。
（五）预后情况
1．预后数据差异：MINOCA患者预后数据矛盾，不同研究显示其与MI-CAD患者相比，12个月死亡率或MACE发生率有高有低，可能与研究人群、潜在机制及MINOCA存在高危亚组有关。
2．高危亚组分析
（1）心外膜机制高危亚组：不稳定斑块破裂、动脉粥样硬化严重程度、炎症性斑块破裂、血管痉挛性心绞痛对激发试验异常反应及自发性冠状动脉夹层等情况与预后相关。
（2）微血管机制高危亚组：微血管痉挛患者短期内预后良好，但心绞痛症状可能复发影响生活质量，长期预后不良，与微循环功能障碍相关；心肌炎患者中类似梗死样表现预后较好，存在LGE提示预后不良。
（六）治疗管理
1．现有治疗研究：三项观察性研究显示血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗有益，SWEDEHEART研究表明他汀类药物、ACEI/ARB和美托洛尔治疗可降低MACE发生率，但双重抗血小板治疗未显著降低MACE发生率。
2．AHA指南推荐
（1）包括紧急支持治疗、工作诊断方法评估患者、心脏保护治疗（无论病因）和靶向治疗。
（2）对于有动脉粥样硬化或CAD危险因素的患者，应使用阿司匹林预防斑块侵蚀，可联合P2Y12受体抑制剂；血管痉挛性心绞痛患者首选钙通道阻滞剂和硝酸盐，难治性患者可考虑联合或添加其他药物；微循环功能障碍患者使用促进血管扩张药物，运动康复重要；自发性冠状动脉夹层患者尚无最佳治疗方案，观察性研究推荐使用β受体阻滞剂，DAPT使用有争议；应激性心肌病患者急性事件后前两个月可从抗血栓和心力衰竭联合治疗中获益，若合并冠状动脉粥样硬化，应添加阿司匹林和他汀类药物。
转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自葛颖科学网博客。
链接地址：https://wap.sciencenet.cn/blog-3430044-1463756.html?mobile=1
收藏
