孙某，男性，52岁，文职人员，初诊日期：2023年3月5日。主诉：心悸气短伴下肢浮肿反复发作2年，加重1月。患者2年前始觉劳作后心悸气短，初未重视，后渐次加重，稍动即喘，并见下肢浮肿。近1月来，诸症加剧，夜间时有憋醒，需端坐呼吸，伴神疲乏力，食少纳呆，腹胀便溏，眠差易醒。
刻诊：面色萎黄，口唇色淡，精神萎靡，语言低微。颈脉动急，虚里搏动应衣，下肢按之凹陷不起。舌质淡紫，体胖边有齿痕，苔薄白而滑，脉沉细结代，重按欲绝。
赵汉青教授认为，患者病程绵长，气血耗伤，《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。今患者心脾两虚，宗气生化乏源，无力贯心脉而行呼吸，故见心悸气短；脾失健运，水谷精微不布，则食少纳呆，腹胀便溏；《素问·至真要大论》谓：“诸血归经，谓之脾营”，脾虚不能统血摄血，加之心气虚无力推动血行，血不归经，溢于脉外，留着肌肤则为肿，上凌心肺则喘促不得卧；舌质淡紫、脉沉细结代皆为心脾两虚、血瘀水停之明证。此属中医“心悸”、“水肿”范畴，证属心脾两虚，血瘀水停。治宜益气补血，健脾养心，兼以活血利水，处方：
黄芪40g、人参15g、白术20g、当归15g
茯神20g、远志12g、酸枣仁15g、木香9g
龙眼肉12g、桂枝10g、丹参20g、泽泻15g
生姜5片、大枣6枚
煎服法：每日1剂，水煎分早晚两次温服，14剂。
二诊（3月19日）：患者精神稍振，心悸气短略平，夜间已可平卧，尿量增多，肢肿稍减，纳食渐增。舌淡紫，苔薄白，脉沉细，结代减少。此心脾气血有来复之机，血水有下行之势。效不更方，原方加茯苓30g、葶苈子15g，继服21剂。
三诊（4月9日）：患者心悸气短大减，肢肿尽退，纳眠转佳，面色渐润。舌淡红，苔薄白，脉细，偶见结代。此气血渐复，水湿已去大半。守方加减，调整如下：原方去泽泻、葶苈子，加麦冬15g、五味子10g，续服21剂。
四诊（4月30日）：患者已能轻度活动，无明显心悸气短，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细而和缓。此心脾得补，气血得充，脉道得养。予原方制成丸剂，缓图收功，续服2月。
五诊（6月25日）：患者诸症平稳，面色红润，体健神清，已恢复日常轻便工作。舌脉如常。嘱其继服参松养心胶囊调理，以资巩固。
【按语】
本案患者之扩张型心肌病，所见心悸、气短、浮肿、纳呆诸症，究其根本，在于心脾两虚，气血生化乏源。《素问·阴阳应象大论》曰：“心生血”，《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，心主血，脾统血，为气血生化之源。思虑劳倦，损伤心脾，脾气虚弱，则气血生化乏源；心血不足，则心失所养，神明不安。《难经·四十二难》谓：“脾主裹血，温五脏”，脾虚则气血生化不足，且失统血摄血之职，血不循经，渗溢脉外，与水湿相合，发为水肿；《金匮要略·水气病脉证并治》有云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，与此证相合。
归脾汤源自宋代严用和《济生方》，薛己《正体类要》中增入当归、远志，使其养血宁神之效更著。方中人参、黄芪、白术、甘草甘温益气，健脾补中，以资气血生化之源；当归、龙眼肉补血养心；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；生姜、大枣调和营卫，助其生化。全方心脾同治，气血并补，然重点在于治脾，盖因脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则气血充盛，心得所养，神有所依，故方名“归脾”，意在于此。赵汉青教授于此案中，谨守病机，以归脾汤为基，佐桂枝以通心阳，丹参以活心血，泽泻以利水湿，使补中有通，补而不滞，深得《内经》“损者益之”、“劳者温之”之旨，辨证精准，方药相合，故能获此良效。
本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。
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