林某，女性，40岁，教师，2023年6月18日初诊。主诉：乳腺癌术后6年，停用他莫昔芬后闭经半年，小腹坠胀不适。病史：患者6年前因左乳腺浸润性导管癌行改良根治术，术后病理示雌激素受体阳性，长期口服他莫昔芬行内分泌治疗。服药期间月经逐渐稀少，直至完全停止。6个月前完成5年疗程后停用他莫昔芬，但月经至今未潮。曾在外院检查B超显示子宫内膜厚（1.5cm），西医建议刮宫，患者拒绝，后经朋友介绍至赵汉青教授处诊治。
刻诊：面色无华，烘热汗出，心烦失眠，腰膝酸软，阴道干涩，牙痛，大便干结。舌质暗红，苔薄少津，脉沉细尺弱。
赵教授认为，患者乳腺癌术后，金刃损伤经络，气血耗伤；他莫昔芬长期抑制雌激素，干扰肾-天癸-冲任-胞宫轴，致天癸枯竭，冲任不调。肾精亏虚，不能化生天癸，冲任失养，血海无盈，故见闭经；肾阴不足，虚火上炎，故见烘热汗出、心烦失眠；肾精不充，腰府失养，故见腰膝酸软；舌暗红、苔薄少津、脉沉细尺弱均为肾精亏虚之象。治宜补肾填精，调理冲任，活血通经，处方：土瓜根15g、当归15g、桂枝9g、赤芍12g、水蛭6g、桃仁9g、川芎15g、熟地黄15g、山茱萸15g、山药15g、牡丹皮9g、茯苓15g、泽泻9g、制首乌15g、女贞子15g、枸杞子12g
用法：每日1剂，早晚2次温服，7剂。
二诊（6月25日）：患者烘热汗出减轻，心烦失眠改善，大便通畅，月经未潮。舌暗红，苔薄白，脉细。药已对症，守方加减。调整方药：原方加菟丝子12g、淫羊藿9g，继服7剂。
三诊（7月2日）：精神转佳，腰膝酸软明显改善，阴道干涩减轻，自觉小腹偶有胀感。舌淡红，苔薄白，脉细。考虑肾精渐复，血海有充，上方加土元12g，守方续进7剂。
四诊（7月9日）：患者喜诉月经来潮，初量少色暗，后转红，持续4天净，小腹坠胀不适感消失。诸症悉减。改用补肾养血法巩固疗效。处方：熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、茯苓12g、当归12g、白芍12g、川芎9g、枸杞子12g、杜仲12g、菟丝子12g，21剂。
五诊（7月30日）：精神佳，全身症状基本消失，小腹自觉轻微胀痛不适，大便两日一次，经前宜清，处方：土瓜根15g、当归15g、桂枝9g、赤芍12g、水蛭6g、桃仁9g、川芎15g、熟地黄15g、牡丹皮9g、茯苓15g、泽泻9g、血余炭9g，7剂。
六诊（8月6日）：上方服后第2日经至，月经量较前偏多，有鲜红血块，昨日经净，无明显不是，略感疲劳，拟调肾阴阳法治之，后续依照前法治疗4月余，月经周期正常，患者恢复正常生活。
【按语】
乳腺癌术后闭经属于中医“闭经“、“血枯“范畴。《医学正传》云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸“。《傅青主女科》指出：“经水出诸肾，肾水足则经水多，肾水少则经水少“。赵汉青教授指出，乳腺癌术后闭经病机复杂，与肾、肝、脾三脏及冲任二脉密切相关：肾精亏虚，天癸竭乏；冲任损伤，血海空虚；瘀血内阻，胞脉不畅均可导致闭经。
本案患者乳腺癌术后，长期服用他莫昔芬抑制雌激素，致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，肾精亏虚，冲任损伤，故见闭经；伴烘热汗出、心烦失眠、腰膝酸软等肾阴不足症状；舌暗红、脉沉细尺弱均为肾精亏虚之象。故赵教授辨证为肾精亏虚、天癸竭乏、冲任损伤，治以补肾填精、调理冲任、活血通经。
赵教授选用土瓜根汤加减治疗，出自《金匮要略》，原治“带下经水不利，少腹满痛“，具有活血化瘀、通经散结之功。赵教授巧妙运用此方治疗乳腺癌术后闭经，加六味地黄汤补肾填精，制首乌、女贞子、枸杞子增强补肾滋阴之力，川芎活血养血。全方通补结合，既补肾填精以培其本，又活血通经以治其标，正切本案病机。
本医案基于真实中医病案编撰，旨在展示赵汉青教授治疗急危重症的经验思路。实际临床应用应在医师指导下进行，不可盲目自行用药。
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