国庆假期即将结束，今年再也没有长假了。每年一入秋北方老百姓都知道应该炖点梨汤喝，这是人与自然抗争中总结出来的防病经验。原来我对这东西一直兴趣不大，北京的小吊梨汤火了好多年我一直也不感冒，自从去年夫人在保定军校夜市偶遇了一家巨好喝的梨汤后，我发现在寒冷的深秋喝点又甜又暖的梨汤确实是一件挺幸福的事。
其实，将汤浓缩至粘稠就是中医的膏方剂型。我原来并不了解膏方这个东西，在杭州上学的时候只知道每年九月开始浙江很多地方都会举办膏方节，听说省中医院一天就能用掉至少一吨黄芪，还听说有些开膏方的老师一天就能挣出一辆宝马来。后来我认识的一些同学在方回春堂药房工作，在他们的朋友圈中经常看到整盒整盒地取用阿胶、鹿角胶、鳖甲胶，那时候我还不太会用胶类药物，只知道那东西很贵，当然了，现在可以说贵的离谱。
我从2017年到鹤年堂出诊之后才开始涉猎膏方，作为当时医院少有的医学博士，他们很希望我开设膏方门诊。鹤年堂的膏方制作是非常有历史的，医院获批的中华老字号和国家级非物质文化遗产项目大都与膏方制作技艺有关，当时王国宝大师已经退休返聘至北京城市学院，雷大师尚在，我就时不时给自己或者给病人开点膏方试试水，没想到效果都出奇的好。
初涉膏方时，我和大多数人一样，视膏方为“滋补大方”，思路不出“肾气”、“八珍”、“龟鹿二仙”之底方，佐以诸多补益之品，如堆砌珍宝，再稍加陈皮之类开胃顺气之品，以为集天下良药于一炉，便可奏功。此乃“执方”之阶段，尚未“活法”，开出的方子药味甚多，药价动辄几千。那时我还认为膏方必须要用胶类药物方能成膏，阿胶越来越贵实在是用不起，我就只能把胶类药的用量减少，感到很无奈。后来有一次在于大猛老师办公室帮他弄电脑，发现他那有一堆相关资料，正好聊了聊，方知黄明胶可以在很大程度上替代阿胶，从此以后只要不是特别需要阿胶的，我一般都用黄明胶代替，这价格一下就降低了。
随着临证日久，渐悟膏方之本质，它只是中医的一种剂型工具，绝非“滋补”二字可以囊括。我开始将膏方视为一剂需长时间服用的“汤剂”。其立意，不在于“蛮补”，而在于“调平”。我开始在方中大胆运用豁痰、化瘀、清热、解郁之“攻邪”之品，并与补益之药相辅相成。有的医生看到我在膏方里开了一堆生麻黄感到非常不可思议，其实此时我方领会前人“寓攻于补，补而不滞”的真意。处方时考虑的并非是病证，而是患者全身气血阴阳之升降出入，旨在恢复其自身的运动与平衡。这时候我就不再太讲究使用膏方的时节了，基本上一年四季都可以用，有的时候给儿童喝汤药太困难，就改用膏方，患儿更易接受。
这两天我总结了自己现在膏方配伍思想：“一轴三法，动静周天”。
所谓一轴，指以“脾胃中州”为轴心，这源于我对小建中汤的理解。无论患者为何种病，开膏方第一要义，便是 “守住中焦” 。脾胃乃气血生化之源，气机升降之枢。一料膏方滋腻厚重，若轴心不运，百药皆废，此乃膏方成败之第一关键。
这个认识我领悟了六七年，其实在少用胶类药以后，我一直以地黄为基开设膏方，通常一料药需用一公斤地黄，这样可以避免使用各种胶类，同时保证疗效。后来我发现使用大枣可能更好，第一枣味较地黄更能为患者所接受，第二大枣出膏效果也属上乘，第三大枣的功用既能扶正祛邪，又能调和诸药，实在是比地黄好得多。所以现在我常用大剂量大枣作为膏方的君药，很多医家觉得大枣滋腻碍胃，我一直不同意这个说法，但是为了堵住大家的嘴，我必于方中预设运脾开胃之机，如以陈皮、砂仁、佛手调节中焦，或借苍术、山楂消导积滞，这应了理论上所谓“开路方”核心价值之所在。
所谓三法，指清法为开、调法为枢、补法为根。现代人十有九郁，多有痰、湿、瘀、热、滞等实邪盘踞。若不先清剿一番，补药如何能安？所以很多医生会给病人先吃一段时间“开路方”，把邪气去除，然后再补，认为如此方能不上火。这是纯属多余的做法，开路方吃完了，这些邪气仍然会继续出现，膏吃到后面一样会上火。我在膏方中完全就可以实现清补结合，实现的方法一是要用祛邪药直接清除相关病气，二是用行气药调和气血，疏理气机。“清”和“调”的药其实不用太多，因为在膏方熬制的过程中，药物的气基本都跑了，留下来的都是味，所以“清”“调”二法主要依靠苦的涌泻作用，苦味留的多了，膏就不好喝，效果会大打折扣。
所谓“动静周天”是我联系气功学说对人体生命活动规律的总结应用，亦为我膏方配伍理论之精微处。“静药” 如大枣、地黄、麦冬、阿胶，质厚味醇，乃膏方之根基；“动药” 如枳实、桔梗、菊花、降香，行气走窜，乃膏方之活力。我之处方，动药之量必轻于静药，如君药静而臣药动，或一组药静而另一组药动，形成内在的、往复不休的“周天”循环，使得全方清而不伤正，调而不乱气，补而不滞，滋而不腻，如太极运转，生生不息。
这两年我对自己的要求是尽量再精简药味，有时一不留神就会“大而全”，可能反不如小膏方“精而专”的疗效突出，这方面清宫医案对我的启发很大。药简力专、通补兼施、内外并用、四时皆宜的宫廷膏方特色应当为现代中医所熟悉。我现在的体会还不是特别深，总感觉“意在方先”，对膏方的学习实践还在路上，希望再过十年能有更好的经验。
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