说说宝源丰大火

   南方周末刚刚登出来《宝源丰大火生死门》，给我们解释了不少经过，却给我带来一个很大的疑惑，那就是无水氨在美国的标准中不是一种可燃气体，那么为什么会支持火灾蔓延？这是一个很大的疑问，如果确实是无水氨带来的问题，这会影响全世界所有的无水氨的安全管理，影响十分深远。也就是说，有可能宝源丰大火的问题，来源于对无水氨的错误认识，因此不是简单的管理问题。 

   那么，如何起火？从停电最早发生，一分钟之后开始失火来看，配电房电气火灾的可能性比较大。那么相隔百米，火势是如何蔓延的？这是典型的预混火焰蔓延，甲烷的层流预混火焰的蔓延速度是每秒钟0.362米，所以天花板一定有某种可燃气体处于预混状态，才会导致“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间（第2车间）。”的结果。否则固体燃料比气体燃料的蔓延速度小一个数量级，不可能达到快速失陷的效果。为什么是天花板蔓延？因为该可燃气体比空气轻，所以即使泄漏，也是靠近天花板的浓度高，火焰从天花板开始。氨气的分子量17，远小于空气的28.8，所以氨气的可能性最大。问题就来了，下列两个来源，说明美国对无水氨安全性的认识是相当混乱和矛盾的。

http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=why-texas-fertilizer-plant-explosion-deadly

http://en.wikipedia.org/wiki/Ammonia

   人们注意担心无水氨的毒性和环境危害性，基本不担心氨气的可燃性和爆炸性，这是因为氨气燃烧需要催化剂才能进行（Wikipedia）。也就是说，现有的消防理论，不能解释无水氨的泄漏爆炸问题，我想这可能是到现在也没有公布调查结论的原因吧。

无独有偶。今年4月18日美国德州发生的化肥厂爆炸事件，死亡14人，具有失火原因没有找到，一种可能的原因是由于无水氨泄漏导致火种点燃了硝酸铵化肥存放点。如果这种假设被证实，那么中美两国乃至全世界的无水氨安全标准即将得到全面的改写。

   既然失火原因无法解释，那么对逃生经过的观察，我可以总结出以下的理由来解释伤亡大的原因。根据《南方周末》的示意图可以总结出新的逃生平面图如图1 所示。与原图相比相比，最大的不同在于，增加了漏掉的两个消防逃生门G/H。为什么会这样？因为从未有人用过，也没有人靠这两个门逃生，所以逃生者忘掉了，但是照片（图2）没有漏掉。没有该门，这座厂房就是不合理的消防设计，因为你不可能指望一个人在建筑内穿行400米去找出口，只有增加一个消防逃生应急门，才有可能通过消防评估以及年度检查，这是消防常识。不幸的是，该门上锁，无人能够利用该门逃生。

图1. 逃生平面图

图2，伤亡最严重的二车间（消防队员站立处，就是导致40～50人伤亡的H应急逃生门。另外，我看现场的消防水管，太细了，流动阻力大，泵浦要求高，说明消防队伍对付如此规模的火灾，硬件准备不足。当然，也许国内都是如此配备的，不该拿美国的尺寸来对比。

导致火场伤亡巨大的逃生学要素：

1.      员工流动，环境陌生：逃生者，大多数是对环境熟悉的人。只有对环境熟悉，知道烟雾对面掩藏的逃生门，人们才有勇气穿过烟气逃生。否则，大家面对烟气不敢行动，这是在H门后死亡40～50人的重要原因。

2.      原路返回，大门上锁：没有经过培训的当事人，只会原路返回。大门上锁是致命错误，至少耽误一半死者。

3.      灯光熄灭，群体恐慌：群体恐慌的重要原因是照明，没有应急电源，是导致群体恐慌的重要因素。

4.      保温材料，蔓延迅速：保温材料靠低导热系数来保温，可是如果保温材料可燃（可燃的保温材料更便宜），那么火场蔓延就迅速，因为能量只能停留表面，不能深度传热，所以表面升温快，点火容易，蔓延迅速。

5.      聚氨材料，烟气有毒：彩钢板不节能，为了节能，有需要铺设保温材料；保温材料不阻燃，为了阻燃，有需要添加剂；添加剂有阻燃效果，也有增加烟气毒性的倾向，所以火场烟气更毒，火场更不容易逃生。

6.      出口有限，拥挤踩踏：【如果那停电的一分钟是气体预混火焰的蔓延时间，那么火场蔓延速度是非常高的，在这种速度面前，人们恐慌逃生的结果是踩踏。】

7. 出水沟槽，避难淹死：【由于屠宰需要，污水的处理过于靠近东门（C门），违反了生命安全规定。逃生者惊魂未定，不能在逃生出口有障碍物和危险陷阱。】

8.      群体恐慌，迷失方向：刘霞说，她当时特别慌张。每天上班，她从正门进入，随后进入更衣室，更衣之后再进入车间。“我是个新人，只知道有正门。我5月份才来，开始上班前，厂里也没培训过，没告诉我哪里是消防通道。” 【群体恐慌的一种，称作负恐慌，就是呆若木鸡，无法决策。】刘霞说，她站到厂门口102国道的对面避险，大约20分钟后，厂房中间传来第一声爆炸的巨响，她突然感到特别孤独，因为，周边像她一样穿白色制服逃出来的屈指可数 【二车间女工最多，穿白工作服。这是因为信息过量导致决策失灵，这是导致逃生失误的重要原因。】。

9.  夫妻职工，相互搜寻：火场伤亡大，是因为有人再入火场，再入火场的原因，就是与亲人团聚，所以夫妻职工，对于再入火场有影响，对伤亡数字有贡献。我不是说再入不好，而是说结果。消防工作者不鼓励没有防护设备的人再入火场，但人家是亲人，所以真的不好说。

10.  不得讲话，决策耽误：火灾引起的停电并没有引起工人们的警觉。怕罚款，他们就站在那里等着电力恢复。然后错过了不到一分钟的时间窗。【火场逃生决策的重要步骤是沟通、调查、群体决策。】

11.  预混火焰，天花蔓延：6时许，于国华正在低头整理鸡肠，突然听到天花板上“砰”的一声，声音不算太大，他抬起头，看到有黑烟从天花板上渗出。由于车间机床锅炉爆炸，火势蔓延迅速。有工人告诉记者，“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间（第2车间）。”【这是火灾蔓延以气相进行的标志，固体火灾不可能达到这个蔓延速度。】

12.  氨气中毒，防护不够：福阳医院医务科长陈景仁称，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，最主要的原因是氨气中毒引发呼吸道水肿。在第二车间东侧，一股刺鼻的气味从北面一个已经烧穿的车间门洞里飘出。靠近后，几秒钟便会觉得眼睛刺痛。【这是氨气的典型特征。』

13.  卷帘不当，逃生困境：东侧外墙上，能够明显辨认的出口共有三个，除了最南端的出口敞开锈迹斑斑的铁门外，其余两个出口的卷帘门都是在完全闭合的状态下被强力破开，拉扯开的合金门帘卷着边，耷拉在一边。【卷帘门不得用作逃生门，所以这是设计失误或改造违法，最典型的卷帘门问题，发生在克拉玛依大火。】

14.  报警延误，消防不力：村民迅速赶到事故现场，但厂房大部分门被锁住了，村民合力把门撬开后，只见四、五十人躺在地上，“有生有死”。【 这又是克拉玛依大火的救人困境，没有工具，如何开门？破门工具只有消防队员才有，用得好。】

15.  消防不足，到场太迟：消防队是火场的最后保障，群体灾难一定有消防反应延误的贡献，不仅仅是克拉玛依大火，所有灾难都是如此。虽然我国消防是非职业化的，更需要调查失误的原因。

   上述是我个人的看法，面对充满暴戾、总想判刑的观众，我们不敢调查真相，有真相也不敢公布。所以，如果希望了解真相，就需要放弃严惩当事人的做法，把调查真相提高到更重要的位置，让人们愿意坦白，让全社会得到教训。如果按照责任事故和人祸论来调查事故，往往不能得到真相，得到的是符合某一方利益的结果，这是我一直呼吁而没有结果的问题。原谅当事人，我们会得到更好的教训。