摘要：肺结核患者进展为重症后死亡率大幅增加，已成为实现2035年终止结核病流行目标的重大阻碍。截至目前，国内外尚无针对成人重症肺结核的明确定义及诊断标准，对临床重症肺结核患者的早期诊断和及时治疗产生明显不利的影响。为提高重症肺结核患者的救治水平、降低死亡率、改善预后，中国研究型医院学会结核病学专业委员会联合深圳市第三人民医院/国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市结核病临床医学研究中心牵头制订《中国成人重症肺结核定义和诊断指南》，旨在指导和规范重症肺结核的定义与诊断，从而提高我国临床重症肺结核的诊治水平，最大程度使患者获益。
世界卫生组织（WHO）发布的《2023全球结核报告》显示，全球约有1060万人患有结核病，2022 年新发结核病患者约为750万，这是 WHO自1995年全球结核病监测以来的最高数字，发病率在 2020—2022年间增加了3.9%。中国作为全球30个结核高负担国家之一，2022年约有74.8万新发结核病患者，占全球发病数的 7.1%。肺结核作为最主要的结核病，有1%～3%的患者可能因为各种原因进展为重症肺结核，而重症肺结核患者的病死率远远高于普通肺结核患者。
临床上重症肺结核患者肺部病变范围广泛，可伴有明显的结核中毒症状，严重者可能出现呼吸循环衰竭，甚至危及生命，多数患者需入住重症监护室（ICU）治疗且预后不良，因此早期识别重症肺结核患者，对提高患者治疗效果和改善预后至关重要。重症肺结核临床上目前暂无明确的定义和诊断标准，部分研究将出现呼吸功能衰竭、多系统功能衰竭、中枢神经系统感染导致意识障碍，需要入住 ICU 进行加强治疗的患者定义为重症肺结核；也有研究认为肺结核病灶范围在 3 个肺野以上，病灶斑片状并伴有坏死、空洞、实变等病变的患者定义为重症肺结核。但目前尚无达成共识的定义和诊断标准，严重阻碍了临床实践中对重症肺结核患者的识别、诊断和治疗，为解决这一问题，中国研究型医院学会结核病学专业委员会联合国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院/深圳市结核病临床医学研究中心牵头制订《中国成人重症肺结核定义和诊断指南》，旨在指导和规范重症肺结核的定义与诊断，从而提高重症肺结核的诊治水平，最大程度使患者获益。
1.指南制订过程
本指南由中国研究型医院学会结核病学专业委员会联合国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院/深圳市结核病临床医学研究中心发起，兰州大学健康数据科学研究院、甘肃省循证医学重点实验室提供方法学支持。启动时间为2022 年 1 月，定稿时间为 2023 年 8 月。本指南的制订基于 2014 年 WHO 发布的《指南制订手册》，以及 2016 年中华医学会发布的《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》，并依据指南研究与评价工具（apraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目国际指南报告规范（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）的具体要求进行报告。
1.1 指南制订工作组的组建
成立了由结核、呼吸、重症及循证医学等多学科专家组成的指南制订工作组，主要分为：指导委员会、秘书组、证据评价组、共识组和外审组。所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，经指导委员会评估，不存在与本指南相关的利益冲突。
1.2 指南的注册
本指南已在国际实践指南注册平台（international practice guidelines registry platform，IPGRP）进行了中、英文双语注册（注册号：IPGRP-2022CN），并提交了指南制订计划书。
1.3 指南的使用者与目标人群
本指南供各级医疗机构的结核科、感染科、急诊科、呼吸与危重症医学科、感染 ICU 等涉及重症肺结核诊疗的专业人员使用，目标人群为成人重症肺结核患者。
1.4 临床问题的遴选和确定
本指南通过文献回顾和专家咨询遴选医师关注的临床问题，首先系统回顾结核病、呼吸危重症领域已发表的指南，结合对部分结核、感染、呼吸、重症专家的咨询，工作组初步拟定了临床问题清单，通过问卷调查的形式对临床问题重要性进行调研，最终按照专家调研排序结果结合专家组会议讨论的方式确定本指南拟解决的 10 个临床问题。
1.5 证据的检索与筛选
证据组按照人群、干预、对照、结局（population，intervention，comparison， outcome，PICO）原则对最终纳入的10个临床问题进行解构，并根据解构的具体问题检索 PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CBM、WanFang Data 和 CNKI数据库，纳入重症肺结核相关研究，研究类型包括系统评价、Meta 分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例-对照研究和其他描述性研究。此外，补充检索谷歌学术并追溯纳入文献的参考文献，检索时限均为建库至2022 年 9 月 1 日。计算机检索以主题词结合自由词的方式进行，中、英文检索词包括：结核、重症、呼吸衰竭、气胸、多器官功能衰竭、肺源性心脏病、tuberculosis、severe、serious、intensive care、critical care、respiratory failure、mechanical ventilation、hospitalization、respiratory distress syndrome、multiple organ failure、pulmonary heart disease、pneumothorax 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见附件框 1。
采用系统评价偏倚风险评价工具2（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR 2）、Cochrane 偏倚风险评价工具（risk of bias，ROB）、诊断准确性研究的质量评价工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS-2）、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle Ottawa scale，NOS），加拿大卫生经济研究所量表（Institute of Health Economics，IHE）分别评估纳入系统评价、RCT、诊断准确性研究、队列研究和病例-对照研究、病例系列和病例报告的方法学质量。使用牛津大学循证医学中心制订的证据分级和推荐强度标准（表1）进行证据评估。
1.6 推荐意见的形成
指南指导委员会、秘书组和证据组基于国内外现有证据，结合患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，形成初步的推荐意见和推荐依据。32 位共识组专家于 2023 年 8 月 1 日进行了推荐意见的德尔菲调研，共收集到 22 条专家修改意见，专家组结合修改意见进一步对推荐意见进行完善，最终就所有推荐意见达成共识（专家共识度为达成一致的专家数量占专家组总人数的百分比，当专家共识度>75%，则认为达成共识）。
1.7 指南的撰写与外审
推荐意见达成共识后，指南制订工作组参考RIGHT 完成指南初稿的撰写，并提交外审组专家进行审阅，根据其反馈意见进行修改完善，最后形成指南终稿。
1.8 指南的更新
本指南计划在 3～5 年内按照国际指南更新方法和流程对推荐意见进行更新。
2.推荐意见
2.1 临床问题 1：重症肺结核的定义是什么？
推荐意见：发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的活动性结核病变，出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍者（5，D）。
推荐依据：经过系统检索和筛选后，从纳入文献中获取已有的对重症肺结核的定义（详见表 2），进行要素提取后汇总分析，经专家讨论后定义重症肺结核。
2.2 临床问题 2：重症肺结核有哪些症状？
推荐意见：主要症状：咳嗽、咳痰、发热、气促、气喘、呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等（4，C）。伴随症状：神志改变、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等（4，C）。
推荐依据：结核病是结核分枝杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病。当机体免疫力下降时极易发病，可出现结核中毒症状。为遏制结核病，中国及WHO均出台了相关诊治指南。2017 年《肺结核诊断标准（WS 288—2017）》及2022年WHO consolidated guidelines on tuberculosis指出肺结核诊断标准中患者症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促以及盗汗、午后发热等。2012 年一项观察性研究基于 14623 例肺结核患者的数据进行分析，发现肺结核患者有 87.2%出现咳嗽咳痰，咯血占 12.4%，发热占 58.9%，胸痛占 17.8%，乏力占53.5%，纳差占 34.4%，盗汗占 40%。2018 年一项观察性研究对 72 例涂阳肺结核患者进行了回顾性分析，发现 93.1% 的患者出现咳嗽咳痰，其他症状的出现比例依次为乏力（50%）、纳差（44.4%）、体重减轻（44.4%）、胸闷（44.4%）、发热（33.3%）、盗汗（27.8%）、咯血（16.7%）、胸痛（9.7%）、呼吸困难（6.9%）。2020 年的一项观察性研究分析了444 例青年重症肺结核的临床特点，结果显示常见的症状有咳嗽（78%）、发热（34.8%）、胸痛胸闷（37.9%），部分患者还出现了咯血（12.9%）、盗汗（12.1%）、乏力（18.9%）、体重下降（25%）、纳差（13.6%）等症状。2019 年一项研究分析了肺性脑病患者的临床特点，显示重症肺结核患者肺通气功能受限，易出现二氧化碳潴留，从而导致肺性脑病。了解重症肺结核患者的神志改变，警惕合并肺性脑病的可能，对预后至关重要。综合以上，重症肺结核患者常见的症状有咳嗽、咳痰、发热、气促、气喘、呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、神志改变、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等。
2.3 临床问题 3：重症肺结核有哪些体征？
推荐意见：重症肺结核患者的主要体征有：①呼吸频率>30 次/min（5，D）；②出现中枢神经系统症状（意识障碍、谵妄、幻觉、头痛）（5，D）；③ 静息状态下，吸气时手指测血氧饱和度≤93%（5，D）；④病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音。当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失（5，D）。
推荐依据：2016 年发表的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》指出重症社区获得性肺炎的诊断标准为：符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住 ICU 治疗。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30 次/分；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg 需要积极的液体复苏。
重症肺结核属于肺部重症感染的一种类型，临床体征与肺部重症感染体征相仿。重症肺结核患者可能出现中枢神经系统症状，2018 年发表的一项研究显示，在 44 例重症结核合并糖尿病的患者中，17 例（38.6%）出现了谵妄；2020 年发表的一项针对危重症肺结核孕产妇的研究显示，在 30 例研究对象中有 3 例（10%）出现了意识障碍。2017 年中国肺结核诊断卫生行业标准中提及肺结核体征，病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音。当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。重症肺结核时病变常累及气道及胸膜，可出现上述的体征。
2.4 临床问题 4：重症肺结核的诊断标准是什么？
推荐意见：
主要诊断指标：需要有创机械通气治疗（5，D）；合并一个或多个器官衰竭（5，D）。
次要诊断指标：呼吸频率>30 次/分（5，D）；氧合指数≤250（5，D）；动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg（5，D）；血尿素氮≥7.14 mmol/L（5，D）；收缩压<90 mmHg（5，D）；出现中枢神经系统症状（意识障碍、谵妄、幻觉、头痛）（4，C）；肺部病灶≥3 个肺野或≥50％肺野（3b，B）；存在严重营养不良情况（5，D）。
符合以上 1 项主要标准或≥3 项次要标准者均可诊断为重症肺结核。
推荐依据：2016 年发表的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》指出重症社区获得性肺炎的诊断标准为：符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，有条件时收住 ICU 治疗。主要标准：① 需要气管插管行机械通气治疗；② 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：① 呼吸频率≥30 次/分；② 氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④ 意识障碍和（或）定向障碍；⑤ 血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压<90 mmHg 需要积极的液体复苏。
重症肺结核患者可能出现中枢神经系统症状，2018 年发表的一项研究显示，在 44 例重症结核合并糖尿病的患者中，17例（38.6%）出现了谵妄；2020年发表的一项针对危重症肺结核孕产妇的研究显示，在30例研究对象中有 3 例（10%）出现了意识障碍。此外，重症肺结核患者可能因为长期使用抗结核药，存在一定程度的肝损害，尤其是本身患有肝病的患者，严重时容易并发肝性脑病，出现一系列中枢神经系统症状2023 年的一项研究对 154 例老年肺结核患者进行了分析，结果显示大多数患者的病灶 ≤2个（119 例，77%），仅35例患者（23%）累计≥3个肺野。2013年的一项描述性研究中，将肺部病变范围≥3个肺野作为重症肺结核合并呼吸衰竭的诊断标准之一，2018 年一项重症肺结核患者死亡危险因素的分析显示，病变范围>3个肺野是重症肺结核患者死亡的独立危险因素。2021 年一项对于重症肺结核合并真菌感染患者进行的分析显示，有 56% 研究对象病灶涉及3个肺野以上。
2022 年发表的《结核病营养治疗专家共识》中指出确诊结核病的住院患者应该进行营养风险筛查，在确定实施营养治疗前应进行营养评定。另外，对于采用机械通气的结核病患者推荐在进入ICU 48 h 内开始给予营养治疗。据此，重症肺结核患者往往存在较为严重的营养不良情况或风险，需要从膳食调查、人体测量、实验室监测、临床症状和体征观察四个方面评定患者的营养状况，了解肺结核患者的基本情况，以便于开展后续治疗工作。
根据本指南课题组制作的 Meta分析发现，大约51.68%的重症肺结核患者可能存在并发其他感染的情况，包括真菌感染与细菌感染。
1995 年，Marshall 提出并建立了多器官功能衰竭（MODS）评分量表，可用于评估患者的 MODS 情况，预测患者预后。在重症肺结核患者中，也可以利用此评分判断患者的器官衰竭情况，及时采取相应干预措施。
2.5 临床问题 5：重症肺结核应做哪些影像学诊断？
推荐意见：重症肺结核主要的影像学检查方法为胸部 X 线和肺部 CT，在时间紧急、肺脏受损等特殊情况下可应用超声进行辅助（2b，B）。
重症肺结核常见的影像学特征有：①病灶分布广泛，常累及≥3 个肺野；②可出现肺毁损，表现为增殖、实变、空洞、纤维硬变钙化等（3b，B）。
推荐依据：2001年，中华医学会结核病学分会制订的《肺结核诊断和治疗指南》推荐胸部 X 线作为肺结核影像诊断的主要手段。并将肺结核胸部 X 线的表现总结为：①多发生在肺上叶尖段、肺下叶背段、后基底段；②病变可局限也可多肺段侵犯；③ X 线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变）；④易合并空洞；⑤可伴有支气管播散灶；⑥可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连；⑦呈球形病灶；⑧病变吸收慢（一个月内变化较小）。后续的研究发现，以痰培养阳性作为结核病诊断的金标准时，行胸部 X 线检查的灵敏度（79.4%）和特异度（73.8%）均较高。同时，CT 作为最常用的影像工具之一，在肺部较小病灶及肺部弥漫性结节病变的早期方面，比胸部平片有更高的敏感度，因此，肺部 CT 也是诊断结核病的重要手段之一。胸部 CT 扫描在以下情况下也具有补充性诊断价值：①发现胸内隐匿部位病变，包括器官、支气管内的病变；②早期发现肺内粟粒阴影；③诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；④了解肺门、纵膈淋巴结肿大情况，鉴别纵膈淋巴结结核与肿瘤；⑤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出；⑥囊肿与实体肿块的鉴别。
肺结核患者的影像学表现可多样，从渗出、实变到空洞、小叶中心性结节、纤维化均可见。重症肺结核的胸部影像学表现中，常观察到病灶范围较广，涉及多叶、多段，常累及≥3 个肺野；患者常有肺实质的受损，肺毁损发生率较高，可见增殖性病灶、实变性病灶、空洞病灶、纤维硬变钙化灶，这些病灶相互共存并常影响到肺部的正常形态和功能，另外，重症肺结核常常伴随着胸膜肥厚、肺气肿、肺大泡、支气管扩张或狭窄等并发症。
根据本指南课题组制作的 Meta 分析发现，共有 4 项研究报告了重症肺结核患者中病灶涉及3个肺野以上的患者数量，74.95%［95%CI（55.22%，90.46%）］的重症肺结核患者病灶涉及3个肺野以上。共有6项研究报告了重症肺结核患者中肺实变的发生率，66.62%［95%CI（48.13%，82.90%）］的重症肺结核患者存在肺实变的情况。2013 年，一篇纳入 30 例患者的病例系列研究中，出现薄壁纤维空洞的重症肺结核患者达到了93.3%，30 例（100%）重症肺结核患者均出现了渗出、增殖、纤维化的情况。
2.6 临床问题 6：重症肺结核的病原学检查和分子生物学检查。
推荐意见：建议重症肺结核患者首先进行分枝杆菌培养及表型药敏试验，同时可进行分子药敏试验，作为耐药结核病快速筛查方法和（或）传统表型药敏检测的补充（5，D）。
推荐依据：肺结核的诊断通常以病原学检查（包括细菌学检查和分子生物学检查）为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。2017 年，中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）推荐的检查方法有病原学和其他检查（包括病理学、血清学、结核菌纯蛋白衍生物 PPD 试验、γ-干扰素释放试验）。重症肺结核死亡率较高，且死亡与多种危险因素有关，应借助目前相关技术尽早开展结核分枝杆菌的菌型初步鉴定和药敏监测，及时调整抗结核方案，以降低死亡率，其病原学检查主要包括细菌学检查、分子生物学检查。
细菌学检查：检测方法主要包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养、菌种鉴定和药物敏感性试验。需注意的是菌种鉴定、药物敏感试验的前提是结核菌培养阳性，且结核培养时间可能较长。对于重症肺结核患者需行进一步分枝杆菌菌种鉴定以鉴别结核分枝杆菌以及非结核分枝杆菌感染，同时，重症肺结核患者易继发或伴发非结核分枝杆菌感染，需进行菌种鉴定以鉴别菌种感染和合并感染。
分子生物学：根据诊断目的不同，分子生物学诊断技术主要包括 3 大类：MTB 病原学检测、耐药性诊断以及分枝杆菌菌种鉴定。重症肺结核患者部分为复治患者，易发生抗结核药物耐药基因突变导致耐药。我国目前常用药物敏感试验主要为表型药物敏感试验和分子药物敏感试验。表型药物敏感试验为当前敏感试验的金标准，但培养时间较长；分子药物敏感试验具有快速、敏感的优点，但目前可检测的耐药基因种类有限。常用分子药物敏感检测种类有利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类等，其诊断耐药敏感度均不能达到 100%，如最常用的 GeneXpert MTB/RIF 利福平耐药敏感度为 87.1%。分子生物学检查亦可以化验体液标本，但对于胸腔积液、腹水或脑脊液等体液性样本，含菌量较低，所需样本量大，且阳性率可能较低。
重症患者若经济条件允许，建议在进行分枝杆菌培养及表型药敏试验的同时，应同时进行分子药敏试验，其可作为耐药结核病快速筛查方法和（或）传统表型药敏检测的补充，能尽可能早期确诊耐药结核病，指导临床化疗方案的制定。
2.7 临床问题 7：重症肺结核患者的生化指标？
推荐意见：重症结核患者常出现降钙素原（PCT）和 C-反应蛋白（CRP）升高，PCT 升高提示预后不良，建议采用连续测量方案监测重症肺结核患者 PCT水平（3a，B）。
推荐依据：肺结核的病变进展、加重、死亡的机制较为复杂，目前尚未完全明确，缺乏敏感且特异的生物标志物用于监测和预警肺结核的进展和死亡。尽管影像学检查对于判断肺结核患者的严重程度非常重要，但有些影像学表现类似的患者临床症状却不尽相同，故生化指标对于评估患者的病情同样具有重要意义。目前临床用于判断肺结核严重程度的常用生化指标包括 PCT、CRP。
PCT 是一种氨基酸多肽类物质，由神经内分泌细胞产生，在生理情况下血清 PCT 水平几乎不升高。当机体受到细菌感染时，全身多种组织和细胞可在炎症细胞和细菌分泌的内外毒素的刺激下大量合成 PCT，导致感染早期 PCT 水平迅速升高。系统评价显示，在感染结核杆菌时，血清 PCT水平升高是预后的危险因素，其在评估临床疗效和预后的敏感性均较高。一项 2008 年的 RCT 表明，基于连续 PCT 测量的方案可以缩短严重败血症和感染性休克患者的抗生素治疗时间和暴露时间，而不会造成明显的伤害。
一项回顾性研究发现重症肺结核患者的 CRP水平均明显高于轻症肺结核患者，且 CRP 水平是肺结核预后不良的独立危险因素。而且 CRP 水平还有助于判断肺结核患者是否合并革兰氏阴性菌感染，有利于协助临床医师及时选择合理的抗生素进行治疗。
2.8 临床问题8：重症肺结核的免疫学指标。
推荐意见：诊断重症肺结核可参考的免疫学指标有：外周血 CD4+T 淋巴细胞计数降低、CD3+T淋巴细胞计数降低、CD8+T 淋巴细胞计数上升以及CD4+/CD8+水平降低（4，C）。
推荐依据：随着免疫学研究的深入和免疫技术的发展，临床免疫学检测具有较高的特异性和敏感性，因此被广泛用于感染性疾病、自身免疫性疾病、变态反应性疾病、肿瘤等的诊断、鉴别诊断和预后判断，以及移植后免疫监测。常见的免疫学指标包括体液免疫检测（免疫球蛋白、补体）、细胞免疫检测（T 淋巴细胞亚群、B 细胞分化抗原、NK 细胞、细胞因子）、肿瘤标志物、自身抗体、感染免疫指标等。重症肺结核的免疫学评估指标包括外周血 CD4+T 淋巴细胞计数、CD3+T 淋巴细胞计数、CD8+T 淋巴细胞计数以及 CD4+/CD8+水平。
一项样本量为 85 例的观察性研究显示，结核病的严重程度与总淋巴细胞、CD4+T 细胞计数的下降相关。另一项 2019 年的观察性研究，通过比较 126 例 ICU 住院的结核病患者及 62 例普通病房住院的结核病患者，发现 ICU 的结核病患者外周血 CD4+T 淋巴细胞计数明显低于普通病房的结核病患者，且在重症肺结核患者中，随着急性生理学和慢性健康状况评分 2（APACHE Ⅱ）的增高，CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平逐渐降低，预后越差。同样地，一项 2020 年的观察性研究通过对比 106 例重症肺结核患者与 100 名健康体检者的化验结果及 APACHE Ⅱ评分，发现重症肺结核患者T 细胞亚群数值严重降低，且病情越严重数值越少，提示患者预后不良。且随着 APACHE Ⅱ评分的增高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均逐渐降低（P<0.05），CD8+水平逐渐升高（P<0.05）。还有一项观察性研究通过 89 例重症肺结核患者的病历资料，比较并分析不同水平 APACHE Ⅱ评分、MODS评分、病情结局与外周血 T 细胞亚群水平的关系，发现死亡组患者外周血 T 细胞亚群中 CD3+、CD4+、CD8+及 NK 细胞均低于存活组患者（P<0.05），CD4+/CD8+高于存活组患者（P<0.05）。
除了 T 淋巴细胞亚群，外周血 IFN-γ也可作为重症肺结核可参考的免疫学指标。一项回顾性研究通过比较92例重症肺结核患者及42例正常健康人的临床资料，发现重症肺结核患者外周血单个核细胞 Blimp1、IFN-γ、IL-10 水平呈高表达状态，且其高表达与预后密切相关。另一项回顾性研究通过比较生存组（n=71）和死亡组（n=31）重症肺结核患者的临床资料，发现外周血 IFN-γ、IL-10 水平表达异常与重症肺结核患者病情严重程度呈正相关，对患者死亡预后具有一定的预测价值。其中IL-10与 APACHE Ⅱ评分呈正相关（r=0.392、0.333，P<0.05），IFN-γ、IFN-γ/IL-10 与 APACHE Ⅱ评分呈负相关（r=‒0.328、‒0.352，P<0.05）；多因素logistic 回归分析显示，IFN-γ/IL-10与重症肺结核患者预后死亡具有相关性（P<0.05），通过绘制 IFN-γ/IL-10预测患者预后死亡的ROC曲线，其AUC 为 0.802。
2.9 临床问题 9：重症肺结核患者可参考使用的量表。
推荐意见：APACHE Ⅱ评分和多器官功能障碍评分（SOFA）评分可作为评估重症肺结核患者疾病严重程度和预后的工具，临床诊断和治疗决策还需在评分基础上综合考虑其他相关因素（2a，B）。
推荐依据：重症肺结核患者的病情可能迅速恶化并导致多器官功能障碍，因此评估重症肺结核患者的疾病严重程度和预后对于制定适当的治疗策略至关重要。在临床实践中，已有多项量表和评分工具被研发和应用于重症患者的评估和监测。
其中，APACHE Ⅱ评分综合考虑患者的生理指标、慢性病情况和年龄等因素，反映患者的整体健康状况，是临床上常用的疾病严重程度和预后评估工具。APACHE Ⅱ评分主要包括 3 部分：急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分，总分范围为 0～71分，总分越高表示患者病情越严重，预后越差。一般在患者入 ICU 的最初 24 小时内完成首次评分，用来预测患者的预后和生存率，之后不做常规重复评分。在重症肺结核患者中，APACHE Ⅱ评分的应用已得到广泛研究。多项研究表明，较高的 APACHE Ⅱ评分的肺结核患者，在住院期间院内细菌性、真菌性肺炎的发生率也更高。同时，2018 年的 2 项观察性研究显示，重症肺结核患者的 APACHE Ⅱ评分高与住院时间和病死率存在显著的相关关系。其中纳入 267 例肺结核患者的病例系列研究中，APACHE Ⅱ评分>25 分的患者病死率为 27.04%，而 APACHE Ⅱ评分≤25 分的患者病死率为 7.41%。因此，建议将 APACHE Ⅱ评分作为评估重症肺结核患者疾病严重程度和预后的参考工具，帮助医生制定个体化的治疗方案。SOFA是一种用于评估多器官功能障碍程度的工具，尤其适用于重症患者。它通过评估心血管、呼吸、肾脏、凝血、肝脏和神经系统等六个器官系统的功能状态，提供了全面的器官功能评估，针对每个系统的功能状态进行 0～4 分的评分，总分范围为 0～24分，总分越高则代表器官功能衰竭程度越严重。首次评分通常在进入 ICU 时进行，此后每 24小时评估1 次，以动态评估患者器官功能的变化及病情进展，也可在患者病情明显变化时重复评分。研究表明，重症肺结核患者的 SOFA 评分与病死率和住院时间之间存在显著的相关性。一项 2023年的观察性研究经过 logistic 回归分析表明，SOFA 评分增高是重症肺结核患者不良预后的独立危险因素，ROC 曲线 AUC为 0.905。因此，SOFA 评分也可用于评估重症肺结核患者的多器官功能状态，帮助医生更好地了解病情并制定治疗方案。
需要注意的是，2016年的一项研究发现，APACHE Ⅱ评分可能低估了肺结核患者的死亡率，并且最初的单一的 APACHE Ⅱ评分可能无法反映ICU入院后或疾病进展期间发生变化的所有变量。同时，SOFA 评分或 APACHE Ⅱ评分联合其他检查（如血清 ALB 水平等），较单一评分工具，均体现了对重症肺结核患者预后更高的预测价值。因此，评分工具仅作为辅助工具使用，临床医生还需综合考虑患者的临床表现和其他相关因素来做出最终的诊断和治疗决策。
2.10 临床问题 10：重症肺结核患者的营养状况评估。
推荐意见：建议结核病重症患者同时使用营养风险筛查评分简表（NRS 2002）与 NUTRICScor e 进行营养风险评分，NRS 2002≥5 分或NUTRIC Score≥6 分（不考虑 IL-6 则应≥5 分）的患者存在高营养风险，应给予早期营养支持治疗改善临床结局（3b，B）。
推荐依据：结核病与机体营养状态之间存在着双向的关系，相互影响，互为因果。结核病可以导致营养风险发生，易出现营养相关性疾病，如营养缺乏、免疫功能低下、电解质紊乱等；反之，营养状况差可导致机体淋巴细胞减少、细胞免疫功能低下、易患结核病和其他感染性疾病。研究表明，营养不良状态是影响成人结核病重症患者预后及死亡的独立危险因素。因此，营养筛查、营养评定和营养管理对于结核病重症患者至关重要。
营养筛查是营养诊疗的第一步，目前有很多用于营养风险筛查的量表或工具，但只有NRS2002 与 NUTRIC Score 同时纳入营养状态评分与疾病状态评分。NRS 2002 是唯一通过循证医学方法建立的营养筛查方法，其敏感度和特异度均较高，可评估营养风险与临床结局的相关性。NRS2002 经过 128篇RCT进行回顾性的有效性验证，具有较高的临床实用性和有效性。对住院患者进行 NRS 2002 筛查结果显示，具有营养风险的患者通过营养治疗可改善临床结局，包括降低感染性并发症的发生率、提高活动能力、缩短住院时间和降低再住院率等。因此，结核病住院患者的营养风险筛查可以使用 NRS 2002。NRS 2002≥3分的患者被认为存在营养风险，与内科急症住院患者30天内病死率、再住院率显著正相关，与非住院时间呈负相关，结合临床，给予营养支持可改善临床结局。NUTRIC Score 适用于ICU病情危重、意识不清的卧床患者的营养风险评估，能弥补常用营养风险筛查工具的缺陷，其评估内容包括患者年龄、疾病严重程度、器官功能情况、并发症、炎症指标及入住 ICU 前的住院时间等。NUTRIC Score≥6 分（不考虑 IL-6 则应≥5 分）与内科 ICU 患者28 天病死率具有独立正相关。与 NRS 2002 评分相比，NUTRIC Score 与蛋白质及能量供给不足的关系更为密切，提示使用 NUTRIC Score 对ICU 患者进行营养风险筛查可能更有优势，但目前尚缺乏高质量的前瞻性研究比较 NUTRIC Score 和NRS-2002 在指导营养干预策略上的优劣性。NRS2002≥5 分或 NUTRIC Score≥6 分（不考虑 IL-6 则应≥5 分）的患者被认为存在高营养风险。对于高营养风险的患者给予早期营养支持治疗可减少院内感染、减少并发症及降低病死率。综上所述，建议结核病重症患者同时使用 NRS 2002与NUTRIC Score 进行营养风险评分，NRS 2002≥5分或 NUTRIC Score≥6 分（不考虑 IL-6 则应≥5分）的患者存在高营养风险，应给予早期营养支持治疗改善临床结局。
本指南是严格遵循临床实践指南制订方法形成的首部成人重症肺结核诊断指南，旨在实现重症肺结核患者的早期诊断和及时治疗，为临床实践提供指导。在指南制订过程中，专家们广泛参与及讨论，发现当前已有研究结果与临床需求仍有差距，未来在重症肺结核这一领域还需要开展更多高质量的临床研究，进一步遏制结核病的流行，推进建设健康中国战略。
资料来源：中国研究型医院学会结核病学专业委员会，国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院/深圳市结核病临床医学研究中心. 中国成人重症肺结核定义和诊断指南（2023）[J/OL].中国循证医学杂志，1-11[2024-12-11].
http：//kns.cnki.net/kcms/detail/51.1656.R.20241204.1019.002.html.
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