中医学体制的近代转型在中医学的发展历程中占据着举足轻重的作用，它的转变既是近代中西文化碰撞的一个缩影，同时又是众多学科体制化中的一个特例。通过对中医学体制的近代转型研究我们可以得出以下结论：

一、双动力机制

影响中医学体制近代转型的原因主要有两个：一是西医学体制的移植；二是国家公共卫生体制建设的发展要求。也就是说中医学体制的近代转型具有双动力机制，二者分别影响着中医学体制化的不同阶段，其中公共卫生体制建设作为西医体制的本土化成为中医学体制化的直接推手。甚至可以这样说，影响中医学体制化的主要因素是本土化了的西医学体制，由于这种体制获得了政治上的扶持，具有了政治资本，使得它成为民国时期阻碍中医学体制化的主要力量。

（一）西医学体制的移植

西方医学对中国社会的影响可以追溯到16世纪欧洲传教士来华，这是西方文化与中国传统文化交锋的初期阶段。尽管充当交换媒介的是传教士，该时期东西方的交流并没有局限在宗教方面，反而由于传教士的到来，为中国社会带来了诸如数学、天文、医学、生物学等领域的最新成果，拉开了东西方文明交流的序幕。尤其是传教士在传播西方医学方面的热衷，不仅为他们传教开辟了一条隐形的通道，还成为近代西方医学在中国传播的肇始。

传教士在中国的医学传教活动分为两个阶段进行考察。一是从1583年意大利耶稣会士利玛窦来华开始到“礼仪之争”为止，可称为耶稣会士传教阶段；二是19世纪初英、美新教传教士阶段。耶稣会士的医学传教侧重于西医学知识层面，尤其是盖伦的医学理论，对西医学体制层面几乎没有涉及；对中国医学体制影响深远的是新教传教士阶段的活动。

耶稣会由圣伊纳爵·罗耀拉（St.Ignatius of Loyola）于1540年创立，其教义提倡成员不必在修道院修行而应该深入到社会生活中去，做“在行动中冥想的人”。为了扩大天主教的影响范围，耶稣会在创立之初就派遣传教士到亚洲、非洲和美洲去传教。最早到达中国的耶稣会士是方济各·沙勿略（St.Francois Xavier），他于明嘉靖三十年（1551）抵达广州，由于严格的海禁政策不能进入内地，次年卒于广州。这种局面并没有阻碍耶稣会士进入中国的步伐，嘉靖三十九年，他们进驻澳门并以此为据点，开启了向中国传教的新时代。随后利玛窦等人来到中国并实施了自上而下的传教政策，将西方先进的科学技术介绍给上层统治者并结识士大夫以获取支持。

士人是对中国传统知识分子的统称，代表的是社会中的精英群体。该群体在中国古代社会中具有举足轻重的地位，一方面他们是传统文化的创造者和传承者，另一方面他们又是国家政治的重要参与者和管理者。古代中国的任一统治者都会选取一套学术思想作为治国理念，不管是“法”“儒”还是“道”，都需要士人阶层来维护和推动；而且他们在政治上一贯坚持对统治者的服从，尤其是儒家思想中的君臣观念，使得统治者可以放心地任用他们参与国家政治事物。他们是一个政治上尊王，学术上循道的群体，而且从“士农工商”的等级划分也可以看出，士人阶层在古代中国社会的地位还是很受推崇的。如前所述，统治者和平民对待西学的态度呈现单一化倾向，统治者的个人兴趣甚至主导着西学内容的传播，平民则更关注与自身直接相关的实惠利益，所以他们都不能从学术层面对西学的传入进行深层次研究，也就更谈不上评价西学了。士人阶层与之相比却有优势，因为他们本身是中国文化的承载者，面对异质的西方文化更有发言权，在一定程度上也能秉持相对公正的态度去评价西学。

无独有偶，利玛窦也选中了这个群体作为其在中国进行传教活动的主要目标人群。“欧洲耶稣会士入华之初，为了实现其归化中国人的宗教使命，经过了一番从佛僧到儒士的包装曲折之后，终于找准了进入中国主流社会的切入口，即选定儒学士大夫，作为其实施‘学术传教策略的突破口。”①利玛窦深知士大夫在中国社会的政治地位与其所承担的文化传播角色，他着儒装与之交往，就是在拉近与该群体的距离。他认为，“对我们来说，当造访地方官员时，或者其他重要人物身着礼服来访问我们时，穿上一身丝绸的外衣和戴一顶与之相称的帽子是很有必要的。”②据统计，明末与利玛窦有交往的士大夫有140余人，可见利氏拉拢士人的决心。依靠敏锐的洞察力，在与士大夫的交往中利玛窦很快意识到书籍的重要性。他在1606年给耶稣总会的信件中提到：“在这里用书籍传教士最方便的方法，因为书籍可以在任何地方畅行无阻；这里很多人皆可看书，很多事皆可由书籍传授，讲话便没有那么方便。”③所以译著西学书籍成为“学术传教”的重要手段，尤其是《天学初函》和《崇祯历书》的刊印，成为明末清初士人阶层接触西方科学的最主要的渠道，这也间接印证了西学入华之初士大夫青睐天文学的原因。

随着西学东渐的深入，传教士译著西书的目标不只局限在天文学层面，还逐渐扩展到医学领域。所以西医入华也是以欧洲西医学知识的译介为载体的。该时期各种西医书籍被翻译成中文，《泰西人身说概》是近代传入中国的第一部解剖生理学书籍，另一本生理学著作是《人身图说》，此后，西医知识被零散的介绍进来，为中国社会带来了先进的医学知识。

耶稣会士在该时期只进行医学知识的传播而没有涉及医学体制的移植，是与当时西医学体制的发展相适应的，因为这个时期西方的医院、医学会等尚处于萌芽阶段。所以耶稣会士们在中国的医学传教活动无论是从传播内容、规模还是影响范围上讲都是有限的，后期的禁教更是严重阻碍了传教活动的进行。而且鉴于“自上而下”的传教策略，医学传教的实施范围也局限在北京和广州两个地方，选择前者是由于它的政治重要性，后者则是他们进入中国的第一落脚点。与之后的新教传教士对近代中国医学体制化带来的影响相比，耶稣会士明显处于下风，不过它的意义却在于对中国社会近代化的唤醒作用，是一种精神上的刺激，虽然力度不足，却也已经引起了有识之士的关注。

1807年，英国伦敦传教会传教士马礼逊（Robert Morrison）抵达广州，开启了基督教新教在中国的传教进程。19世纪初期，现代医学已在西方兴起，尤其在生理学、病理学、公共卫生等方面取得了突破性的发展。以马礼逊为代表的英、美新教传教士，就是在这样的背景中，开始了对中国新一轮的传教活动。相比于耶稣会士的“自上而下”的方式，新教传教士则采用“自下而上”的方法，即将传教的重心聚焦于大众群体。而之前的“医学传教”模式被继承下来并得到了进一步发展。新教传教士不再仅仅通过翻译西医学著作来传播医学知识，他们还将西方的医学体制介绍到中国，具有代表性的是西式医院、学校和医学会的建立。

1820年，马礼逊与东印度公司的外科医生李文斯敦在澳门开设了一家诊所。随后在1827年，他们与另一位外科医师郭雷枢（Thomas R.Colledge）又开设了一家免费的眼科诊所，治疗当时令中医束手的沙眼与白内障，效果卓著，为西医学赢得了良好的口碑。或许是因为新教传教士更注重运用西医学先进的医疗技术为中国民众服务，尤其是外科手段的使用，很快为他们的传教事业打开了市场。鉴于马礼逊等人取得的成就，1835年美国传教士伯驾（Peter Parker）创办了“广州眼科医局”。伯驾的这项举措，在中国近代医学体制化进程中是至关重要的。因为眼科医局与马礼逊的诊所相比，明显具有西方医院性质。而这种西式医院体制在中国的移植，直接影响了中国近代医学的发展。除了在规模上较之前的诊所有明显的扩充，更重要的是眼科医局设立了可供病人住院的场所。“隐藏在病人住院制度后面的，是一种‘托管’理念以及诊断、治疗与护理的一体化。”①这种西式医院制度的传入，不仅逐渐改变了中国人的观念，而且还成为中国近代医学发展的模本。眼科医局后来经过发展成为博济医院，它引领了近代教会医院扎根中国的风潮。

随着教会医院的增多，医生需求量也在增加，为了满足医疗需要，传教士开始创办医学校并招收中国学生。博济医校是传教士在中国创办的第一所西医学校，该校无论在课程设置还是教材编写上都成为后来医学校模仿的模本。为了更好地开展医学传教与医学教育工作，19世纪在华的传教士将西方的社团制度引入中国，中华博医会就是在这样的背景下创立的。作为中华博医会的会刊，《博医会报》的出版和发行一直是该社团的重要工作。至此，新教传教士将西医学体制一步步移植到中国社会，逐渐改变着中国民众的医疗观念。教会医院以其先进的医术吸引着越来越多的中国民众，而其提倡的卫生、隔离等理念也渐渐成为社会的主流，西医学体制在中国社会根植下来，其所隐含的制度和西医学知识及价值逐渐被中国社会接受，奠定了中国近代医学体制化的坚实基础。

（二）国家公共卫生体制建设

近代中医学体制的转型是医学社会化的结果，尤其是民国时期公共卫生体制的建构，严重蚕食了中医学的生存空间。近代中国公共卫生体制的发展照搬于西方的公共卫生体制，西方现代公共卫生起源于19世纪的英国，其标志是《1848年公共卫生法》的颁布。伴随着西学东渐的深入，19世纪后半期中国社会也出现了对公共卫生的诉求。近代时期，中国境内瘟疫肆虐，传染病和寄生虫病进入高发期，烈性传染病如霍乱、鼠疫、天花等在全国较大范围内频发，造成大量民众的死亡。作为传统医疗主体的中医学在严峻的疫病形势下却表现的捉襟见肘，充分暴露出其在传染病防治方面的缺陷。尤其是1910年伍连德以现代防疫方法在东北鼠疫防治中完胜中医而力挽狂澜，让政府当局意识到，传统中医学体制已经不能适应近代疾病谱系的变化，更遑论满足全民疾病预防与治疗了。于是，中医学在卫生行政中开始失势，于是构建一种由国家投资并管理医疗卫生机构、负责国民健康、预防与治疗并重的公共卫生体制成为当务之急。1910年开始的东北鼠疫防治不仅成为近代中国公共卫生防疫事业的开端，也拉开了全面建设公共卫生体系的序幕。

除了社会防疫的需求之外，构建公共卫生体制的原因还来自更深层的政治诉求。其一是出自对国民健康的考量。随着作为国家政治基础力量的国民群体地位的提高，近代国家对国民健康的关照也在悄然展开。西方医学知识以及医学观念的传入，让近代的有识之士已经意识到疾病的预防远比治疗更重要，所以俞凤宾才感慨“医学已经进入防病时代”。尤其是面对数次大规模的疫病，疾病预防理念已经逐渐成为医界共识，并催生了构建公共医疗卫生体制的动机。其二是“强国必先强民”理念的普及使构建公共卫生体制被提上日程。中国人口虽然数量众多，但是民众体质较弱，尤其是于当时的英美等国国民的健康状况相比，中国民众符合国际健康标准的比例很少，于是才有了西方人对中国人“病夫”形象的建构。“病夫”不仅是一种生物现象的描述，它更是一种关于中国政治疲态的隐喻。所以解构“病夫”的隐喻并反塑出国民新形象成为一种必然。所以增强民众健康因为具有了深刻的政治意蕴而成为中华民族复兴的基础，“有了强健的体魄，自然可以保卫国家，发扬民族，使我们国家和民族能够永远适存于世界，不再受外国人的侵略压迫，或遭受任何的轻视和欺侮。”①救国保种的政治诉求逐渐成为国民的共识，而公共卫生建设则成为构建国民认同的重要场域。其三是一个国家的公共医疗卫生体制的发展状况往往会影响到该国的国际地位和声誉。民众的健康和精神面貌在很大程度上体现一个国家的强弱以及其公共卫生建设的状况，近代中国的国情为世界呈现了一个积贫积弱的形象。而且由于近代之前中国并不重视卫生行政，导致中国公共卫生情况极度糟糕。伍连德在一篇报告中曾言道“各国均谓中国为地球上最不清洁之国，相传成为话柄”，可见近代中国公共卫生建设严重缺失。而且在伍连德看来，公共卫生体制的建立对预防疫病有重要的意义，“泰西各国有史以来亦即多传染之病，只以近来注重卫生之道，渐次消灭，而我国不讲卫生，未能除此灾疫。”②鉴于以上三点，公共卫生体制确有构建之必要。

根据公共卫生体制的规训可知，要实现该建设必须满足三个条件：一是唤醒国家对公共卫生事业的责任意识。近代之前中国没有制度化的卫生行政，国家对公共卫生的管理主要体现在疫病爆发时设立的各种慈善救助机构，其疫病防治是相对消极和内向于个人的，这受传统医学的养生避疫观念的影响。近代西医学防疫知识的传入打破了传统防疫模式的藩篱，使消极的个人避疫行为转变成积极的国家行政介入的公共行为。二是公共卫生体制建设的重点是预防疾病而不是治疗，而且是群体预防，严格区别于传统的个人养生避疫。群体防疫势必会凸显出国家的管控职能，尤其是在制定规章制度、建立卫生机构、开办新型医学教育等方面都需要国家力量的介入。三是公共卫生问题属于社会空间医学范畴。法国现代思想家米歇尔·福柯对疾病政治尤为关注，他将疾病分为物种医学（medicine of species）和社会空间医学（medicine of social spaces）两种。前者指的主要是针对临床医学的病人的个体诊疗，病人按照疾病的归属被划归到不同的空间并由专门的医护人员进行管理。福柯认为这种医学对疾病的诊疗依赖于强大的科学话语，病人在这种话语的支配下被划分到由同一病种构成的空间中，在这个过程中，病人的个体差异及社会性被忽视，取而代之的是对同一空间群体的整体塑造。于是病人被置于医院秩序的各种监控之中，而且疾病也失去了自然空间中原有的属性而倾向社会化。“一个特定的社会圈定一种疾病，对其进行医学干涉，将其封闭起来，并划分出封闭的、特殊的区域，或者按最有利的方式将其毫无遗漏分配给各个治疗中心。”①这就是疾病的社会空间化。社会空间医学的诞生，使医学认知和干预的对象从个体转向群体，而且其关注的重点也从疾病的治疗转向预防。福柯认为流行病的控制与处理最能体现社会空间医学的特征，在他看来在流行病的控制中医生的医学知识和经验固然重要，但是施治过程必须辅之于来自政府的强制干预。从这个意义上说，社会空间医学实际上是一个公共卫生问题。社会空间医学迫切需要确定其政治地位和建构国家层次的医学意识，它的发展取决于国家对社会资源的整合程度。

上述公共卫生体制的规训强调了国家的干预和管理、群体预防的实现以及社会空间医学发展对政治权力的诉求，既然近代各政府致力于通过遵循这些规训来构建公共卫生体系，那么将中医学排除在外也是具有一定合理性的。首先传统国家对传统中医群体的管理薄弱，除了官医阶层之外，国家对民医的管理长期缺位，再加上民医多自由分散于各处，而且对于其诊疗状况的管理一般采用“以法代政”的方法。只要不出医疗事故，民医在行业准入、收费、制药等方面没有任何限制，一旦出现问题，便以相关法规予以惩处，这体现出国家对中医药管理的消极倾向。中医群体在这样的管理中发展了几千年，不仅使分散、无序的状态成为合理的常态，而且促进了其在职业自律方面的成就。面对散布于全国各地的个体医生，如何将他们整合起来成为一个棘手的问题，不仅需要花费大量的人力物力，还需要一定的时间。其次，传统中医的优势在于一些慢性病的治疗而不是预防。近代以来疫病肆虐，中医在汹涌的疫情面前束手无策，导致其在卫生保健方面的地位岌岌可危。再加上西医防疫优势在近代的彰显，更加坚定了政府当局舍弃中医学的决心。再次，中医总是呈分散状面对每一个病人个体，这与社会空间医学要求的群体性改造以实现救国保种的目标有很大出入。最后，近代早期的社会改革以日本为蓝本，明治维新是日本崛起的转折点，而“以医兴国”是明治维新的核心。1868年日本颁布《西洋医学许可令》，之后开展了“废汉医，兴兰学”运动，积极发展长于防疫和外科的西医学。通过医学改革，不仅保障了民众的生命健康，而且还为确立了西医学体系在政治中的地位。鉴于日本的成功，“废止中医”的想象也开始出现，直到1929年“废止中医案”的通过，标志着国家卫生体系对中医学的正式遗弃。

所以，激发中医学体制近代转型的直接原因并不是西方医学体制在中国的移植，而是公共卫生体制在中国的崛起。面对政府毫不犹豫的抛弃，中医学才意识到生存危机并开始了体制的转型。于是有了中医社团的建立、医学期刊的发行、中医学校的创办以及中医院的设立等，虽说随着西医学传播空间的扩展，民众对西医学的接受度越来越高，但是这种情况只是集中于大城市中，乡村的主要医疗主体还是中医。所以如果单从中西医学两者本身的发展来说，近代中医学体制化并不是必要的，公共卫生体制的构建才是影响其转型的直接因素。

（未完待续）