张培富，郑言. 缄默知识视域下近代中医教育模式的思考. 晋阳学刊，2018（5）：99-104
摘要：面对“废止中医”论的威胁,近代中医学走上了借鉴并模仿西医学制度的自救道路,对中医教育进行改革就是其中的一项举措。中、西医学是两种相互独立的异质性医学,中医界仿效西医教育制度建立新式的中医学校取代了传统的师徒相承的教育模式,这种改革对中医学自身来说是否合理?或者说新式的学校教育是否符合中医学的传承?中医学知识体系中包含着大量的缄默知识,从缄默知识视角对中医学进行分析可见,学校教育和师徒传承相结合的模式更适用于中医学的教育。
中医学与西医学是两种相互独立的异质性医学，两种医学在近代的碰撞，催生了中医学自身一系列的革新，中医学教育改革就是其中的一项举措。面对当时甚嚣尘上的“废止中医”论的威胁，中医界的有识之士逐渐认识到中医教育关乎整个中医事业的兴亡，于是对中医教育进行改革便成为中医自救运动首当其冲的任务。此时，仿效西方医学教育制度构建新的中医教育制度成为中医界的共识，一大批中医学校在全国各地陆续建立起来。近代中医教育摒弃了传统的师徒制而转向新式的学校教育模式，虽然在一定程度上缓解了“废止中医”思潮的压力，为中医学开拓出一条全新的发展道路，但是这种新式的中医学校教育在某种意义上带有“权宜之计”的色彩，而且对于它是否完全适用于中医学的传承尚未可知。缄默知识（tacit knowledge）是由英国哲学家迈克尔·波兰尼（Michael Polanyi，1891- 1976）提出的，他认为知识的类型有两种，即显性知识（explicit knowledge）和缄默知识。那些“高度个体化的、难以形式化的或沟通的、难以与他人共享的知识，通常以个人经验、印象、感悟、团队的默契、技术诀窍、组织文化、风俗习惯等形式存在，而难以用文字、语言、图像等形式表达清楚的知识类型”[1]14，就是缄默知识。中医学知识体系中包含着大量的缄默知识，以此为视角对中医学进行特质分析，就不难考察出近代新式的学校教育模式是否适用于中医学。
一、医者意也——缄默知识的再阐释
如果选择一句话来概括中医学的特色，可能没有比“医者意也”更适合的了。它出自于南朝范晔的《后汉书·郭玉传》：“医之为言，意也。腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不可得言也。”[2]自此之后，历代医家皆有援引以为据者。
1.中医学的“意”与缄默知识的“内居”
何为“意”？在廖育群先生看来，“意”的内涵发生了几次转变，它最早并不是针对中医的发生机理而言，而是专门指医家的注意力，后来被针法家和注重药物的医家重视；到了宋代，“意”的意义才真正丰满起来。它在中医学的各层面皆有表现：用药时的“以意解药”，诊脉时的“意会”，神秘的咒禁疗法，最重要的就是开始对中医学阴阳、五行、气等层面进行“意”的思考。廖育群先生称“医家以‘意’改造医学的过程，简直可以说就是传统医学的发展过程”[3]。由此可见，“意”成为中医学的精髓所在。
至于什么是“意”？目前学界还不能给予准确的定义。“意”的概念源自庄子，他把超越法度的思维称之为“意”，“语之所贵者意也，意有所随。意之所随者，不可以言传也”[4]。意思是说语言文字之所以值得珍视在于它所包含的意义，但是这种意义是寄寓在外的，它的真正意思是不能用语言来表达的，需要借助于直觉而去感知。
波兰尼对此进行过细致地论述，他认为人类一切知识的形成都是由个人知识组成的，这些个人知识基于个体的感官技巧，比如灵敏的听觉和嗅觉、精妙的触感等形成对事物的直觉认知，然后这些认知再经过与确定的科学预测相比较之后得到正确的知识。人的这种直觉认知产生的动因，就源自于缄默知识的“内居性”。“心灵内居于身体之中，在认识外部事物时，我们的身体起着工具作用，我们对自己身体的意识是一种辅助意识。当我们对某物有辅助意识时，意味着我们将自己投注于其上，内居于其中，或者将其内化为自己的一部分。”[1]90 辅助意识与焦点意识是波兰尼提出的缄默知识三元结构模型中的两个元素，除此之外的另一个元素是认知者。焦点意识是认知者对认识对象的意识，也可以成为目标意识；辅助意识是认知者对所使用工具或者认识基础或信念的意识，又称为工具意识。人在对缄默知识进行认识时，就是将自己的身体中的具体某一部分或者某几部分作为工具作用于所认识的事物之上，通过直觉经验的再编码得到具体的知识。中医诊疗中除了脉诊之外，还有察色、闻声和问苦三种诊疗方式，皆需要通过这种“内居”体验来完成。
2.中医的意象思维与取象方法
中医学“医者意也”的特点决定了其取象的研究方法，而这归根到底又与中国古代哲学中的意象思维模式有直接关系。“意”与“象”在哲学中是两个概念。“意”的概念在前面已经论述过，与思维相关，而“象”则侧重于对物而言。中国古代认识事物是从“象”开始的。“象”在《周易》中有多种表述形式，比如现象、意象和法象。《韩非子·解老》中写道：“人希见生象也，而得死象之骨，案其图以想其生也，故诸人之所以意想者，皆谓之象。”[5]这是将意想的事物称之为意象。我们所熟知的“得意忘象”则出自汉代易学家王弼，是对“意”与“象”给予了新的阐释，在他的“得意忘象”中，单单是“意”就表达了意象的意思，而“象”却被赋予新的含义，即现象、表象。所谓“得意忘象”是指掌握了事物的内涵属性之后，就不再受事物表面现象的限制了，强调的是对意义的重视而不是对具体事物表象的关注。想要得到对事物的本质认识，取象就变得尤为重要了。取象的对象不仅包括事物的表象，还包括特定事物的内涵属性、内部结构、实体与表象的关系、事物本身与其外界各事物的联系和制约关系等[6]。这种取象方法是中医学理论形成的关键所在。
中医长于观察，尤其精于体表观察，于是有了通过对人体的表象观察而意想出的脏象、经络、气血营卫等理论。虽说中医的“软肋”是解剖，但那是相对于西医来说的，中国古代的医生还是进行过解剖研究的，尽管数量有限，但其对脏腑的“象”是有观察的。
认识了这些现象之后，接下来是使用类比取象的方法对其进行功能及其与环境的关系的研究，这就把现象与意象结合起来了，实体的脏腑也上升为脏象了。中医讲求的辨证论治中的“证”，其实就是意象，与它相对的是“症”，也就是人体患病时表现出来的各种症状，这些症状有的可以被医生直观地感知，比如舌诊和脉诊；也有的症状需要借助仪器来观察，比如使用B超或者X光机。不管是被直观地感知还是通过仪器来观察，所得到的症状都是表面的且相对孤立的。只有医生在症状的基础上运用抽象的类比取象，通过八纲辨证、经络辨证、脏腑辨证等方法，才能对病因、病机做出综合判断。意象思维方式在中医学发展过程中发挥着举足轻重的作用，意与象的结合，丰富了中医学理论本身，也为中医学的传播提供了便利。意象被作用于具体的对象上，形成了可以被文字记载下来的显性知识，完成了缄默知识到显性知识的转化。毕竟相对于不可言传的缄默知识，显性知识更利于被接受和传播。波兰尼所谓的缄默知识是显性知识的基础，所指的也是在显性知识被确定下来之前思维或意会的重要性。
二、师徒传承——缄默知识转换理论的范本
师徒传承是传统中医学教育的重要形式之一，它在中医人才培养方面所发挥的作用甚至远远大于中医官学教育。因为中医官学教育设置的出发点是为统治阶层服务，其教育机构也多由太医局或者太医院担任，且培养的医学人才数量有限，所以中医官学教育在中医学教育中只占有较小的比重。民众的医疗健康基本上依赖于民间医生，相较于官学培养出的医学人才，民间医生的数量较为庞大，而该群体采用的师徒传承模式，也成为传统中医学教育的主要方式。
1.“非其人勿传”与“顿悟”
择徒是中医学师徒传承方式最重要的环节之一。中医学并不像儒家教育那样“有教无类”，而是强调“非其人勿传”。就如中国最早的医学经典《黄帝内经》所记载的：“非其人勿教，非其真勿授，是谓得道。”[7]23“得其人乃传，非其人勿言。”[7]491所谓的“其人”到底是具备什么条件的人？我们或许可以通过扁鹊与长桑君的例子来探寻答案。
其实中医学的师徒传承最早可追溯到黄帝时代，相传岐伯就是传授黄帝医药知识的老师，但是他们之间的师徒关系并无史料明确记载，而是通过世代口述才流传下来的。但是他们之间的医学交流与探讨，却为后世习医者提供了良好的范本，以至于后世业医者多称自己为“岐黄传人”，足见对他们的推崇与认可。中国医学历史上的师徒关系有明确记录的当属长桑君与扁鹊，据《史记·扁鹊仓公列传》中的记载：“扁鹊者，渤海郡郑人也，姓秦氏，名越人。少时为人舍长。舍客长桑君过，扁鹊独奇之，常谨遇之。长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十余年，乃呼扁鹊私坐，间与语曰：‘我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。’扁鹊曰：‘敬诺’。”[8]长桑君是为何人已不可考，而且根据《史记》中的记载，此人传授扁鹊“禁书”之后“忽然不见”，谓之“非人”也。不管长桑君与扁鹊之间的师徒关系是怎样的神秘，我们都能通过长桑君传授扁鹊医术时强调“禁方”和“毋泄”以及经过十余年的观察，认为扁鹊非“常人”才决定收其为徒，足见师徒传承的谨慎。
虽然关于扁鹊如何地非“常人”没有明确记载，但可以肯定的是除了天资聪颖之外，品德出众必不可少。因为医生是一种特殊的行业，它直接关系到患者的生命安全和健康，所以对医生本人的道德素养的要求是很严格的。我们还是以《黄帝内经》中有关黄帝的品德修养的记载作为习医者的品德典范：“昔在黄帝，生而神明，弱而能言，幼而徇齐，长而敦敏，成而登天。”[7]7 当然，要想达到黄帝的这种标准是不可能的，《黄帝内经》中的这种描述，乃是对医者资质的一种规定和示范。这一观点并不局限于中医界，就连一些儒家经典对医生的资质也进行过类似的描述：“南人有言：‘人而无恒，不可以作巫医。善夫！不恒其德，或承之羞。’”[9]儒家倡导“仁爱”，医德在医术中是至关重要的，后世所谓的“仁心仁术”，其实就是来源于儒家对生命的关切，是对行医者素养的高度评价。
古代中医师徒传承的内容包括中医学的基础理论、医学道德和临床的医学技艺等，而这些内容皆是通过老师的口传心授实现的。中医学理论中包含着浓厚的中国哲学思想，比如精气学说、阴阳学说和五行学说，这些构成了中医学理论的基础。这也就表明中医学知识体系中存在着大量无形的缄默知识。波兰尼认为：“人类有两类知识。通常所说的知识是用书面文字或地图、数学公式来表达的，这只是知识的一种形式。还有一种知识是不能系统表达的，例如我们有关自己行为的某种知识。如果我们将前一种知识称为显性知识的话，那么我们就可以将后一种知识称为缄默知识。我们可以说，我们一直隐隐约约地知道我们确实拥有缄默知识。”[10]92 鉴于中医学理论体系中存在着的这些不能直观表达的缄默知识，所以就需要习医者有较高的领悟力，在老师授课或者临床经验的传授中潜移默化获得。这种领悟力是学习缄默知识的关键，中医学师徒传承要求习医者非“常人”也出于这种考虑。由于显性知识是被公式化、图像化以及文字化的知识，所以我们可以通过很多的渠道获取显性知识，比如去学校学习或者通过多种多样的大众传媒等方式。缄默知识与显性知识相比，表现出强烈地依赖于个体的经验和直觉等特点，加上本身较为隐晦和难以用语言表达，所以不可能通过正常的渠道得到传播，而是要借助于顿悟来完成。所以，学徒制便成为缄默知识传播的基本方式。
中医理论的学习只是中医学教育的一个方面，对中医学教育来说更重要的是那些没有被医学典籍记录下来的不可言喻的知识，这些知识占据中医知识的绝大部分，包括诊断技巧、方剂的配伍、医德等。“一种无法详细言传的技艺不能通过规定流传下去，因为这里的规定并不存在。它只能通过师傅教徒弟这样的示范方式流传下去。这样，技艺的传播范围就只限于个人之间的接触了，我们也就相应地发现手工工艺倾向于流传在封闭的地方传统之中。……结果，随上述情况而发生的事是：一门技艺如果在一代中得不到应用，就会全部失传了。”[10]78- 79 中医学除了它的理论性之外，从医的角度来说，它更倾向于是一种技艺，《三字经》中就说过：“医卜相，皆方技”。所以，中医学中医技的传授还是要通过学徒制的方式来进行，徒弟长时间在老师的示范中进行观察和模仿，才能学到那些不外显的知识。
比如中医的脉诊。脉诊是中医诊疗过程中重要的组成部分，它需要医生利用自己的直觉感官来获取信息，并经过大量的实践进行经验累积，才能掌握其中的技巧。按照波兰尼的观点，“顿悟是一种无意识的思维跳跃，这种思维跳跃的结果是大大加快了心理加工的速度，不再遵循正常的逻辑推理的过程。”[1]131学徒通过触感获取认知之后，将这些信息进行编码与自己以往的经验相比较，就可以判断出脉象是浮、是沉、是虚还是实了。要实现这个过程，其实必备的条件有两个，一个是具有丰富的经验，另一个是具有顿悟能力。然而习医者医学经验的获取离不开老师的传授，顿悟能力几乎贯穿于整个学习过程的始终。而且师徒传承在择徒时强调“非其人不传”，其实也是鉴于中医学“只可意会不可言传”的特点。
2.师徒传承与缄默知识的转换理论
中医学的师徒传承的过程实际上可以看做缄默知识转化成显性知识的过程，我们也可以从这种转化过程中探寻中医学的发展轨迹。根据缄默知识的转换理论可知，“人类知识存在这样的一个谱系：从缄默知识到可明确表达的缄默知识，然后到达可明确表达的知识，再到编码的知识，最后到达形式化的知识或公式化的知识。”[1]120 这就说明缄默知识与显性知识之间不仅可以转化，而且这种转化可以分为四个阶段，分别是①缄默知识到缄默知识的传递，也称为知识共感化；②缄默知识转换为显性知识，叫做知识外显化；③显性知识到显性知识的传递，也称为知识关联化；④显性知识再转换成缄默知识，这个过程是知识的內溶化。这四个过程处于动态变化之中，形成了一个“知识螺旋”，个体所具有的所有知识都在这种螺旋式上升中得到积累。
中医学师徒教育过程也是在这种转换模式中进行的。首先是学徒在老师诊病的过程中通过观察、揣摩和操作（直觉感知），体会到了中医学中的一些只能意会的缄默知识。这种知识的获得是学徒与老师长期在共同的环境中潜移默化得来的；其次，学徒将这些缄默知识经过自己的理解后重新编码，整理成可用语言、文字或者图形表达的知识，当缄默知识可以被清晰地表达之后，这些知识便具有了显性知识的特点；再次，这些被记录下来的显性知识被学徒分享给自己的同伴或者在学成之后继续传授给他的学徒，这其中包括他从老师那里继承下来的诊病技巧、道德品格和秘方等。这种显性知识的传递是知识传递中最基础的一种方式；最后，学徒在与同伴分享显性知识或者在自己的工作体验中，将习得的显性知识不断地内化，使之产生新的见解，或者是延伸了概念的外延，或者是拓展了知识的宽度，进而重新建构了新的缄默知识。然后这些知识又会在交流中通过潜移默化的作用转移给其他人或者学徒，这种过程将会周而复始，持续不断。正是在这个过程中，知识实现了不断增长。
中医学的发展得益于缄默知识与显性知识之间的转化，其间起关键作用的要数中国传统文化特有的意象思维模式。“意”是中医学的精髓，也可以说是中医学的品格，它是中国古代医家结合了意象思维模式与经验构建出来的。而且这种思维模式在缄默知识传播甚至是转化成显性知识的过程中，都起着决定性的作用，可以说是顿悟能力的基础。
三、情境性——作为地方性知识的中医学
中医学是一种地方性知识，这种地方性并不仅仅是从特定的地域意义上来说的，“它还涉及到知识在生成与辩护中所形成的特定的情境，包括由特定的历史条件形成的文化与亚文化群体的价值观，由特定的利益关系所决定的立场和视域等。”[1]101中医学的产生和发展依赖于特定的情境，这些情境既有其自身的，也有文化层面的。可以说情境性是地方性知识的突出特点，任何地方性知识都具有情境性，而且地方性知识在一定程度上都是缄默的，这也是地方性知识不太容易被传播的原因。
1.中医学的自身情境性
“中国古人研究每一个事物，总是习惯于将其保留在特定的背景中研究，……这不仅是中国古代表面解剖的特点，而且是整个中医学，乃至整个中国古代科学的基本特征。”[11]中医学在某种意义上更倾向于是一种“技”，所以它的传承更多的时候需要还原到特定的环境中进行。比如中医学的诊断，一般情况下从书本上获得的显性知识很少有机会直接对应到具体的病例，诊断过程很大程度上难以准确还原。中医学经典著作中的那些诊断知识，即使已经被掌握，也很难在实际中应用，这是因为中医学的对象是人，极具复杂性和多样性，可谓千人千面。即使最经典的案例记录，也不能完整地呈现最真实的诊断过程，因为这里面还包含着一些不能被表达的缄默知识。新式学校教育借鉴西方医学教育模式，采用了授课和临床相分离的方法，这其实违背了中医学的发展规律。因为西方医学追求定量研究，即使是诊断也是用数据说话；而中医学的诊断侧重于定性研究，没有精确的数据可以参考，只有通过对性状的比较分析病因，而且这种性状往往不能只靠望、闻、问、切获得，还需要医家的意向与经验的结合才能实现。传统的师徒传承方式就很好地做到了教学与临床的结合，将二者最大程度地整合在同一事件之中，实现二者的共生。
中医学自身的成长就是由一个个具体的情境堆积而成的，它不像西医学那样可以根据精确的数据来下诊断或者给药。中医学中有太多同病异治或者异病同治的例子，与西医学相比，中医学更加灵活和多变。正因为它的不确定性和缄默性，才使得中医学在传承上有更高的要求。总之，师徒相传就是很好的模式，应该被继承和保留下来。
2.中医学的传统文化特性
“医学作为人类生存的一个重要组成部分，其发展与人类的历史是同步的，因此，医学的起源可以追溯到人类在原始思维支配下最初的生活和生产实践活动。”[12]49中医学的发展已经历经数千年，最早可以追溯到原始社会时期，那时候的医药经验的累积充满着随机性，人类在寻找食物的过程中可能会发现某种植物可以减轻疼痛，当这种经验出现的次数增多时，人类就会意识到这种植物对哪种疼痛有效，于是这种医药知识就被积累下来并传播给其他人。“在医学方面，至原始社会末期，也积累了较丰富的知识和技术。据我国民族学的调查，原始社会末期人们已经掌握了关于蛇伤、箭伤、出血、扭伤、肿痛、刀伤、烧伤、痢疾、分娩、狂犬病等的治疗方法。”[13]原始社会时期的医学知识都是依靠经验累积下来的，而且这些医学知识的获得都是与人类在此时期的生活环境相关。原始社会的人类完全从大自然中获取食物，他们在捕杀动物时可能被咬伤或者扭伤；不同部落之间可能会因为食物和地盘发生冲突而造成人员受伤；人类会因为变幻无常的天气而得病；等等。所有这些都影响着原始社会医学知识的累积，也是因为在这样的生存环境里，原始社会的医学才呈现出多外伤治疗层面的成果。在经历了漫长的原始医学阶段之后，到战国时期中医学的理论体系已经基本上建立起来，这与该时期中国传统文化出现“百家争鸣”的局面是分不开的。这一时期，“经过医家的努力，丰富的医药知识积累与中国古代哲学理论相结合，最终建立了以整体观念为指导，以精气、阴阳、五行学说为哲学基础，以脏腑、经络及静、气、血、津液为生理病理基础，以辨证论治为诊疗特点的独特的医学理论体系。”[12]53 由此可知，中医学的发展不但离不开特定的地理、气候和环境，而且更离不开社会的结构和制度、哲学思想和文化传统。“在医学的发展过程中，医学在不同时期、不同国家和民族，总是要受不同的哲学思想以及其他社会人文科学的影响。”[14]这就是中医学发展所表现出的文化情境。
“缄默知识从其生产的整个过程来说都不可避免地受到其所在的文化传统和文化模式的制约，与一定文化传统和模式中的价值观念、生活方式、语言符号乃至形而上学信仰都不可分割，因而是‘文化涉入’的而非‘文化无涉’的，是有一定的‘文化限域’而非‘跨文化’的或‘超文化’的。”[1]191中医学教育过程中，中国传统文化的熏陶必不可少，甚至可以说是学习中医学的前提。中医学的文化特性要求其在传承中兼顾中国传统文化的学习，在古代它是中医学生长的土壤，如今它是中医学得以继续生存的保障。事实上，作为地方性知识的中医学很难与其他医学进行交流，与它独特的传统文化特性有直接关系。异质性医学之间的差异，很大程度上是文化传统的差异。
四、结论
近代中医学教育模仿西医学教育建立新式的医学校，虽然取得了巨大的成就，但是需要指出的是，学校教育模式并不适用于缄默知识的传播。中医学自身“意”的特点，以及它表现出的情境性，都表明了中医学的缄默特性，而且其缄默知识所占的比重又比较大，所以这部分知识更适合通过师徒传承方式来完成。因为这种方式不仅可以使学生在长期的潜移默化中通过意会获得知识，更重要的是还可以从老师那里继承下来其思维方式。师徒传承一般都会形成一定的谱系，这个谱系其实就是一个共同体，它有自己的一套范式和方法。学校教育方式可以为中医学提供更系统的方法和更完善的制度，在近代引入中医学教育之初其实带有浓厚的依附西医学的色彩，所以才完全摒弃了师徒传承方式。但是事实证明这种做法并不合理，师徒传承方式应该被引入中医教学中，而且作为一种“文化涉入”的缄默知识，要求习医者在中国传统文化的情境中来理解中医学，也就是说习医者要具备深厚的中国传统文化的基础，所以要增加传统文化课在中医学教育中的比重。
综上所述，学校教育和师徒传承相结合的模式更适用于中医学教育，或者说中医教育应实行以学校教育为主，师徒传承为辅的模式。学校教育已经逐渐形成较为成熟的系统，如何将师徒传承模式纳入中医教育成为亟待解决的问题。相对于学校教育的重心在于系统地学习理论知识，师徒相传则侧重于临床经验的传授。前者在师资上有制度的保障，而后者却运行艰难，因为师徒传承的关键在于老师。能担负起收徒责任的老师，并不一定有多高的学历或者职称，而是需要有足够的行医经验和口碑。这就表明，不能把眼光局限于学校内的老师身上，而要充分调动校外的中医资源，尤其是那些在民间有声望的老中医，聘请他们为“名誉教授”指导学生进行临床实践。虽然中医学校基本上都附设了中医院，学生也都有在医院实习的机会，但是按照师徒传承的标准来看，这些远远不够。中医学本科教育的学制是5年，实习多安排在后两年进行，一般都是在每个科室轮换进行，而针对性地实习时间较少。所以应该将学生的实习期提前，或者是在入学初就建立学生与临床老师之间的联系，实行导师制。与导师接触的时间越长，越有利于中医经验的传授和职业气质的培养。导师制度的确立同样面临着一个问题，那就是导师的数量有限，很难满足对每位学生“一对一”指导。扩大导师群体的规模成为影响解决中医学师徒传承问题的关键因素。如前所述，将民间有声望的老中医纳入该群体开展“师带徒”模式不失为一种解决办法。
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