资料来源：棒棒医生 2020-08-22 00:30；作者：余向东 

霍乱是19世纪最恐怖的传染病，自1817年起，从印度出发，传遍全球，共有7次大流行，导致的死亡仅印度估计就有3800万，全世界当以亿计算，史上大约仅次于鼠疫和天花，新冠与之相比简直就像毛毛雨。

在与霍乱的战斗中，中西医学史上有两个标志人物，约翰·斯诺（1813-1858）和王士雄（1808-1866），他们处于相同的时代，面对的是相同的疾病，他们的医学贡献具有很好的可比性。

王士雄，字孟英（还有很多的号，在此忽略），浙江海宁人。他出生医学世家，从曾祖父算起，是医四代。王氏四代均已经接触过当时已传入中国的西医解剖学，比较之下，对中医的脏腑学说产生了深深的怀疑。比如，其父王大昌说：“若非泰西之书入于中国，则脏腑真形，虽饮上池之水者，亦未曾洞见也。”王士雄自己不但读过介绍西医解剖的《人身说概》和《人身图说》，还亲自观察过死人骨骼，证明女人的骨头也是白色的，并不是黑色的，可见《洗冤集录》的不靠谱。

王士雄主要成就是温病，他是清代温病四大家之一，医学史评价他是温病学说的集大成者，代表作《温热经纬》。所谓温病大致与传染病的概念相当，霍乱是其中之一。

第一次霍乱世界大流行大约在嘉庆二十三年就传到了中国，导致了惨重的死亡。据历史学家研究，1820-1821年的大疫即是霍乱，累及275个县，人群总死亡率超过50%，形成有清一代瘟疫的第一个高峰。

当时的中国医生不知道这是什么病。有各种稀奇古怪的命名，痧症、吊脚痧、绞肠痧、瘪螺瘟、瓜瓤瘟、番痧、瘟毒痢、疖肠痧、湿霍乱、麻脚瘟等等。

王清任说：“道光元年，病吐泻转筋者数省，都中尤甚，伤人过多。贫不能埋葬者，国家发帑施棺，月余间，费数十万金。彼时医工，或云阴寒，或云火毒。余谓不分男、妇、老、少，众人同病，即疫也。”他笼统地称之为“疫”，相当于说是“传染病”，等于没说。

王士雄说：“道光元年，直省此证大作，一觉转筋即死。京师至棺木卖尽，以席裹身而葬，卒未有识为何证者。”大家都不知道这是什么病，王士雄从古书里找了一个名字给它安上，这就是“霍乱”。

但是，古书上的“霍乱”并不是这个传染性强烈致死率奇高的霍乱。

《黄帝内经》、《伤寒论》、《诸病源候论》等描述的“霍乱”多有发热头痛、腹绞痛等症状，而真的霍乱以剧烈的泻吐及其导致的循环衰竭为特征，腹痛和发热头痛均少见。古代的“霍乱”可能只是急性胃肠炎之类的疾病。

王士雄旧瓶装新酒，重新定义了“霍乱”这个病。

他的《霍乱论》出了两版，间隔二十余年，修订版是深思熟虑之作。书中把霍乱分为热霍乱和寒霍乱。论者多认为热霍乱即是真霍乱，而寒霍乱是包括急性胃肠炎之类的类霍乱；王士雄能观察到二者的区别，是难能可贵的。这是现代研究者的想当然。

寒热霍乱的区分靠的是观察大小便、舌苔、呕吐物、脉象、转筋（即抽搐）等症状体征。比如，大便热且极臭，呕吐物酸浊，小便黄而短，是热霍乱；反之，大便清、呕吐物澄澈、小便利、口不渴，就是寒霍乱。如果这样分辨的话，无论寒热霍乱都可能是真霍乱，也都可能是类霍乱。

真类两种“霍乱”真正本质的区别王士雄根本就没有观察到。

二者虽然都有泻和吐，但性质完全不一样。真霍乱是突然发生的无痛性腹泻和喷射性呕吐，腹泻次数往往多得难以计数，仅开始时是黄水样，后面基本都是米泔水样便，哪里有什么恶臭的味道？频繁吐泻之后，会因水液和电解质的大量丢失，而出现循环衰竭，尿量减少甚至无尿。严重脱水的外观表现非常明显，眼窝深陷、声音嘶哑、皮肤干燥皱缩、弹性消失、腹下陷呈舟状、唇舌干燥、口渴欲饮、四肢冰凉、体温常降至正常以下。因为低钠而导致抽搐（即转筋）。而急性胃肠炎等类霍乱的呕吐腹泻要轻得多，很少会引起循环衰竭，倒是常常会有发热和腹痛。

二者流行病学区别则更大。类霍乱个别发病，顶多三五人群聚发病；而真霍乱则成千上万地发病。类霍乱致死率极低，可以轻松做到零死亡；而真霍乱灭村屠城，死亡动辄数万数十万，甚至百万千万。

要之，这两种病压根就不能相提并论。王士雄竟然把它们相提并论，斤斤于无意义的寒热之辨，说明他观察之粗疏，对疾病边界缺乏清晰识别能力。

论者又推崇王士雄首创“臭毒”为霍乱病因，以之比附于西医的水源致病理论。这也是误解。

王士雄对霍乱的病因并无特别超越前人之处。在《霍乱论》的《总义》里，他明确说，“雄案：霍乱，有因饮食所伤者，有因湿邪内蕴者，有因气郁不舒者。”说的还是饮食、六气、情志等传统理论。

在《热证》一节中，他说，“上海...人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛，附郭之河，藏垢纳污，水皆恶浊不堪。今夏，余避地来游，适霍乱臭毒番痧诸证盛行，而臭毒二字，切中此地病因。”这一段是“臭毒”二字的来处。很显然，这里的臭毒是和霍乱、番痧并称的一种证，王士雄特拈出二字，是要形容上海此地之疫病的特征，并不是指物质意义的某种相当于微生物的东西叫“臭毒“。他说，热霍乱“其发也，每因吸受暑秽，或饮食停滞，遂至清浊相干，乱成顷刻，而为上吐下泻。”还是暑邪和饮食，不是什么臭毒。

在治法上，王士雄有十一招，分别是：

伐毛：解开头发仔细看，有红色的赶紧拔掉；再解开衣服看胸背，有长毛的拔掉。为什么呢？他的理论是，“热毒深入营分，发为血之余，毒焰上炎，故见赤色。”那些年，王士雄拔的毛发定然不少。

取嚏：用皂角末、通关散之类药吹入鼻中，使打喷嚏，认为这样可以使气道通畅，利于邪气、浊气排出。霍乱是肠道传染病，怎么会从鼻孔里排出邪气呢？

刮法：就是刮痧，“凡毒深病急者，非刮背不可”，排毒嘛。想象一下，我们似乎可以听到，那些严重脱水皮肤干燥失去弹性的可怜病人在刮痧板下的呻吟。

淬法：“以灯心微蘸油，点火淬之。以灯火近肉即提起，有声，病即松。”这是一个富有想象力的治法。

刺法：就是针刺，为的是放毒血。可选的穴位很多，其中有一个讲究，就是“男左女右”，这是中医自古以来极为重要的原则之一。比如，刺少商穴时，要扶病患坐直，男左女右，用力将其手臂从上捋下，捋其恶血聚于指头手并刺。

拓洗：方法很多，其中一种是：若路途患此倒地者，但以病患两脚浸溺桶中，亦妙。绵絮浸酒中，煎滚。取出，乘热裹患处。

熨灸：热盐敷、灸之类。

侦探：是诊断性或治疗性试验的意思，像巫术。如细嚼生黄豆，如果不腥，说明是痧证。或“大赤雄鸡一只，放病患腹上，以鸡口朝其面，鸡即伏而不动。痛止，鸡自跳下。”有点神奇。

策应：收集了历代偏方大几十个，其中，口味比较重的有著名的锅底墨煤、路旁破草鞋、雄鸡矢白、雄鼠矢、马矢、烟管中油等。不知道这些方子王士雄自己都试过没有？

纪律：指各种禁忌。其中比较奇怪的是，“忌米汤”。现代医学认为霍乱最重要的就是补液，轻症可以经口服补液。为什么要忌米汤呢？还有一个更奇怪的是，“慎延医”，不要随便看医生，因为庸医太多，要看就看正宗中医，大约是这个意思。但是，可怜的病人哪有能力判断谁是正宗中医呢？难矣哉！

守险：各种预防措施，其中最为人乐道的是，王士雄关注水卫生，他建议要苏通河道，广凿井泉，投药物去水毒。但这只是王士雄诸多预防措施的一种，并不意味着他特别注意到了水源对于霍乱的重要性。他还关注空气，要焚药熏空气中的秽气；其他的如，不供神像、不吃鳗鳝和瓜果冰凉之物、节食、川椒研末涂鼻等等。这些措施与我们今天对霍乱的认识相去甚远。

总之，王士雄虽然大量观察了霍乱，但他对霍乱的临床和流行病学的特征认识不清，更不知霍乱的病源和传播途径，治疗和预防方法主要的仍然是墨守古代的各种无稽之谈的偏方。他关于霍乱这个病的认识和防治对后世没有实质影响。在他之后，霍乱继续在中国肆虐，继续杀人如麻，要一直到1932年霍乱大流行中的伍连德，才在上海进行了改造供水系统和疫苗接种（百万人次）等真正有效的防疫措施。

我们再来看看约翰·斯诺。

约翰斯诺专业是麻醉医生，他是第一个用氯仿进行麻醉的人，是维多利亚女王的私人医生，本来是和传染病不搭界的。

但是，当霍乱这个恶魔传到英国，第一次就夺去了6万多条生命，第二次在伦敦就杀掉5千多人，第三次的1854年，在伦敦的一个区里短短10天死去500多人，整个街区的居民几乎一哄而散。

面对这样的情况，麻醉医生也无法岁月静好。

和王士雄的境况一样，当时的医学界也不知道这究竟是个什么病？病因是什么？

当时主流的观点是“瘴气说”。认为是坏的空气导致的疫病流行。也有少数医生认为是食物包括饮用水不干净引起的。瘴气致病说更易于被接受，毕竟当时的伦敦就像当时的上海，空气恶臭难闻，人人痛切身受；而水看起来是那么的干净，怎么会有问题呢？

约翰·斯诺在1849年就基于初步的调查写了一篇文章，主张食物是病之源。如果瘴气致病，为什么呼吸着同样的空气有人不得病呢？又为什么表现为消化道而不是呼吸道的症状呢？

关键在于证据。不管你主张什么病因，你得拿出令人信服的证据来。

如王士雄主张是“臭毒”，他没有任何证据。其他如吴塘《温病条辩》的“阳虚寒湿”、吴有性《瘟疫论》的“杂气”等等，均是肆意想象，没有实质的证据。

约翰·斯诺为了找到证据，在1854年的疫情刚缓解时深入到疫区的核心区实地调查。他来到大型死亡现场宽街（Broad Street)和剑桥街（Cambrige Street），一家家去敲门，有时推开门看到的是一屋的死尸。冒着死亡的风险，他拿到了区域内全部578名死亡病例的详细一手资料。接下来，他做了一件足以在医学史上名垂千古的事。他把这些死亡病例用黑色短线为标志，一一画在地图上。这一画，非常显目地看到，大部分的病例围绕着宽街和剑桥街交叉处的一个水泵。如图。

是不是水泵被污染了呢？

人们并没有被说服。因为瘴气说也能解释这种情况，那个水泵所在的地方正好是瘴气中心，离得越远，瘴气越少，自然发病就越少。而且，另外一处的水泵的卫生条件要糟糕得多，那里的人反而没有得病。

所以，约翰·斯诺继续调查。发现，附近的一家啤酒厂的工人家庭都没有人发病。这个啤酒厂里对工人免费发啤酒，工人们把啤酒当水喝。

一家监狱里500多名囚犯也都没有得病，这个监狱有自己的井。

更有说服力的一个证据是，离宽街比较远的地方有寡妇母女二人也得了霍乱，调查发现，她们特喜欢宽街水泵的水，不辞辛苦也要到宽街打水回去喝。

所有这一切都有力地证明了水泵的水被污染了才是这次霍乱的原因。

不是瘴气，不是臭毒，不是寒湿暑热......

之后有一位牧师叫亨利·怀特赫德，他继续调查发现了这次霍乱的零号病人。一个被约翰斯诺忽略的5个月大的女婴最早死于霍乱，他的母亲将洗尿片的水倒入了一个污水池，而这个污水池离宽街的那个水泵对应的水井仅3英尺。挖掘污水池后发现，水池壁已经损坏。

至此，霍乱的传播途径渐渐明晰了：病人的粪便污染了水源，污染的水经消化道传给人。

正确的认识才能带来正确的决策。英国政府不仅关掉了那个水泵，更着手在全国范围内大规模的地下水道系统建设，使城市污水和饮用水彻底隔离。到1866年第四次霍乱大流行时，英国死亡人数大大减少，仅2000人；同时的俄罗斯死亡逾百万。

英国的经验传遍世界，给世界人民带来福音。约翰.斯诺的死亡地图带来了公共卫生的革命，开创了流行病学的全新领域，为后来者指明了正确的方向，在征服霍乱的险途中竖起了一座座现代医学的丰碑：帕西尼发现霍乱弧菌，科赫分离霍乱弧菌并建立科赫法则，巴斯德发明鸡霍乱疫苗，输液和口服补液盐的发明，抗生素......