二、癌症的早期认识

（一）历史的遗迹

据2011年普利策奖获得者美国悉达多·穆克吉的著作《众病之王：癌症传》（中信出版社2013年2月版）介绍：

癌症这个术语最早源于古代西方医学之父希波克拉底（Hippocrates，BC 460- BC370）的描述，因恶性肿瘤切面在形态上类似蟹或淡水鳌虾（静脉向四面延伸，很像蟹脚），故取希腊词karkinos（蟹，英文 carcinos）而得名。古罗马著名医学家克劳迪亚斯·盖伦（Claudius Galen，129-199）又给这个词加上后缀，变为 karkinoma（英文 carcinoma）。癌症还有一种写法为 cancer，该词是由罗马百科全书编纂者塞尔苏斯（A.C.Celsus，25 BC-50 AD）翻译而成，它源自于拉丁语，也是蟹的意思。Cancer 在拉丁语中还有“巨蟹座”的意思。

还有一个希腊语也和癌症的历史发生了交汇，那就是“onkos”——人们有时用这个词来描述肿瘤；现代肿瘤学的用语“oncology”正是脱胎于此字。“Onkos”在希腊语中表示一种分量或负载，或者更通常地表示为一种负担——癌症被设想为身体上承载的一种负担。

尽管如此，希波克拉底所称的“karkinos”和我们现在所知道的癌症并不相同。它可能包括肉眼可看到的大型表皮肿瘤，如乳腺癌、皮肤癌、颌癌、颈部癌和舌癌，但不可能区别恶性肿瘤和非恶性肿瘤，甚至还囊括了包括结节、痈、息肉、突出、结核、脓疱和腺体。

虽然，我们目前采用了希波克拉底关于癌症的命名，但它的最早记载可追溯到公元前 1600 年前的古埃及，“史密斯纸莎草”简单记述了乳腺癌的诊疗过程：“如果你发现（某位）患者胸部隆起性肿物的界限已经超出其乳房本身的范围；如果你的手掌在触及患侧乳房时感到其温度低于周围组织，同时在检查肿物的过程中，没有感到任何皮肤温度升高的迹象；如这个表面光滑的肿物不含有任何液体，且在检查时也没有发现分泌物排出，但是你在检查时会触及这个凸起的肿物，那么你应该这样对他解释：上述隆起性肿物就是问题所在……这个质地坚硬的肿物不仅界限不清，而且还会导致乳房周围出现水肿；仿佛摸到了一团亚麻布料，或是又冷又硬的生血果（hemat）。”这种质地又冷又硬、致密如生血果、皮下潜伏蔓延的隆起性肿物，显然就是我们今天所认识的乳腺癌。

此后，一直到古希腊历史学家希罗多德在《历史》（公元前440年左右）一书中，才有了类似描述：波斯王后突然患上了某种罕见疾病，即乳房上有一处肿块破溃出血，可能是癌细胞侵犯乳房淋巴腺引起的。值得庆幸的是，一位名叫德摩西迪斯（Democedes）的希腊奴隶为她切除了肿瘤。

此后，正如病理学家阿瑟·奥夫德海德（Arthur Aufderheide）所说，“癌症的早期历史几乎无人知晓。”除了个别特例之外，在波澜壮阔的医学史中，甚至找不到关于癌症的专著或是专司癌症的神灵。

但在文字记录之外，考古学家在距今数万年前的尼安德特人的残骨中发现有脑膜瘤的证据。在非洲人类发源地，人类学家路易斯·利基（Louis Leakey）不仅曾发掘出迄今为止年代最为久远的人类骨骼化石——150万年前的直立人，而且在附近的某处遗址发现了一块200万年前的下颌骨，上面带有非洲东南部地方性淋巴瘤的痕迹（该肿瘤的来源未得到病理学证实）。

1990年，奥夫德海德在秘鲁南部平原，花了几个星期的时间为140具木乃伊进行尸检，最终在其中一具遗骸（35岁左右的年轻女性）上发现不同寻常之处：他的手指在木乃伊的左上肢触到了一个坚硬的“球形肿物”。这具保存完好的木乃伊皮肤纤薄脆弱，但是这个内部充满骨针的肿块显得格外醒目，可以将其确诊为骨肉瘤。奥夫德海德推测，该肿瘤在这位女性生前就已经穿破皮肤。

奥夫德海德并非唯一在木乃伊标本中发现癌症踪迹的古病理学家。他说：“木乃伊中发现的许多其他类型的肿瘤，均源自这些保存完好的恶性组织。目前最古老（公元400年前后）的病例（腹部肿瘤），见于一具出土于埃及达赫莱的木乃伊。”古病理学家在其他木乃伊体内找到了肿瘤曾经生长过的痕迹：某些木乃伊的颅骨或肱骨上密布的微孔，可能是皮肤癌或乳腺癌转移造成的。

1914年，考古学家们在亚历山大地下陵墓中发现的一具埃及木乃伊（2 000年前）体内存在肿瘤侵犯骨盆的迹象。

（二）中国古代的记载

2010年10月，《自然综述·癌证》发表了英国曼彻斯特大学的罗莎莉•戴维（A.Rosalie David）与迈克尔•齐默曼（Michael R. Zimmerman）的文章“癌证：老病、新病、还是不老不新？”该文引起了广泛的争议。

戴维与齐默曼通过分析希腊的古代文献，发现古代能证实的癌症案例不多，但如果他们懂中文，查阅中国古代典籍则又是另外一番景象。在西医传入中国之前，中医典籍中对癌症与肿廇有着丰富的记载（见表30-2）。

表30-2  中医学中与癌肿相关的专用名词

在中文中，“瘤”字最早出现在3000多年前的甲骨文中，取病之“留聚不去”（而形成实体）之意。而“癌”的造字规则跟瘤一般无二，取病如喦（yan）之意，喦者，山崖也，岩石也，用以形容恶性肿瘤坚硬如石。以“癌”为病名，首见于宋代的《卫济宝书》。

对于肿瘤疾病较系统的认识则是从春秋战国时期的《黄帝内经》开始的，该书奠定了中医肿瘤学形成与发展的基础，书中所述“昔瘤”、“肠覃”、“石瘕”、“癜瘕”、“癖结”、“膈中”、“下膈”等病症的描述与现代医学中的某些肿瘤的症状相类似，如“噎膈不通，食饮不下”与食管、贲门癌所致梗阻症状相似。《灵枢·水胀》说：“石瘕何如？歧伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下之”，这段描述合乎宫颈癌的临床特征。

《难经·五十六难》提出了积聚的概念，对其病位、病性和具体症状均有记述：“积者，阴也，故沉而伏，五脏所生，其始发有常处，其痛不离积部，肿块上下有所始终，左右有所穷处，死不治。聚者，阳气也，阳伏而动，六腑所生，其始发无根本，其痛无常处，可移动，虽困可治。”而且，对“五脏之积”作了大致的区别和描述。

张仲景在《伤寒杂病论》中，对“胃反”、“积聚”的描述，类似于消化系统及妇科肿瘤。隋代巢元方《诸病源候论》记载了有关肿瘤病因证候共169条，如“癥瘕”、“积聚”、“食噎”、“反胃”、“瘿瘤”等病证。

唐代孙思邈《千金要方》开始按发病性质和部位对“瘤”进行分类，出现了“瘿瘤”、“骨瘤”、“脂瘤”、“石瘤”、“肉瘤”、“脓瘤”和“血瘤”等分类。

宋代政府主持编撰的《圣济总录》，论述了体内气血的流结或某些不正常物质的滞留，可能产生肿瘤疾病，并载有类似肝肿瘤的肝著、肝壅、肝胀等病的证治。东轩居士在《卫济宝书》中第一次提及“癌”字，谓“癌疾初发，却无头绪。”又指出乳癌“四十岁以上十愈四五，若腐漏者三年死。”杨士瀛在《仁斋直指方》中对癌的症状、病性描述更为详细，“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里，男则多发于腹，妇则多发于乳。”所谓“穿孔透甲”，似乎提示癌有和易于浸润、转移的性质。

明代陈实功《外科正宗》对乳癌症状有细致描述，书中提及“坚硬、木痛、近乳头垒垒遍生疮瘩”等特征，并认为治疗肿疡、肿瘤类疾病要内外并重，尤以调理脾胃为要。

清代已开始强调肿瘤预防、早期发现、及时治疗的重要性，吴谦主撰的《医宗金鉴》提出，如能早期发现，施治得法，癌疾也是可以治愈而“带疾而终天”的，这与我们现在临床上许多肿瘤患者，如果早期发现、及时治疗，就能带病生存的观念是一致的。吴氏还认识到肿瘤生长的部位多与脏腑、经络有关，如认为“乳岩”属于肝脾病变，崩漏、带下等属于肿瘤类病者多属冲、任二脉病变，口腔肿瘤多属于心脾两经的病变，喉部肿瘤是由肺经郁热，更兼多语损气而成。明清时期的医药文献中，还有关于类似阴茎癌、舌癌等的记载，清代高秉均在其《疡科心得集》中描述了“肾岩翻花”发病过程，还把“舌疮”、“失荣”、“乳岩”、“肾岩”列为四大绝症，已充分了解了恶性肿瘤预后不良。

论述“癌”的证治，把“癌”列为痈疽“五发”之一，提到用麝香膏外贴治疗“癌发”。由宋《严氏济生方》记载有割治手术与药物结合治疗肿瘤的病例。窦汉卿《疮疡经验全书》对乳岩进行了细致的观察，描述其早期可治、晚期难治的特点。

金元时期，刘完素力倡寒凉用药以治疗火热病，对后世用清热解毒、清热泻火等法治疗肿瘤具有一定的指导意义，如用凉膈散治疗噎膈就取得了较好的疗效。张从正《儒门事亲》一书，力主祛除邪气而用攻法，但其在治疗噎膈、反胃等肿瘤类疾病时也非常重视辨证论治。李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，并创立补中益气汤、通幽汤等，对于癌瘤患者有滋补强壮、扶正固本的作用。朱丹溪倡“相火论”，对“反胃”、“噎膈”等肿瘤类疾病的治疗，主张以“润养津血，降火散结”为主，并创立大补阴丸、琼玉膏等方。在《丹溪心法》中对乳岩、噎膈、积聚痞块的形成、演变、预后和治疗等，进行了较为细致的描述。

明代温补派代表张景岳《类经》和《景岳全书》较为全面地总结了前人关于肿瘤类疾病的病因病机，对积聚的辨证认识又深入了一步，将治疗积聚的药物归纳为攻、消、补、散四大类，提出了对噎膈、反胃等病的不同治法，还提出及早治疗轻浅病证以防止噎膈等肿瘤类疾病的发生。

陈实功《外科正宗》对乳癌症状有细致描述，书中提及“坚硬、木痛、近乳头垒垒遍生疮瘩”等特征，并认为治疗肿疡、肿瘤类疾病要内外并重，尤以调理脾胃为要。王肯堂对肿瘤类疾病也有较深人的认识，在《证治准绳》中记载了乳癌、噎膈等病因病机及预后。李时珍的《本草纲目》中记载了丰富的抗肿瘤药物如贝母、黄药子、海带、夏枯草、半夏、南星、三棱、莪术等百余种。《外科启玄。血瘤赘篇》记载采用割除法、药线结扎法治疗外突明显而根部细小的肿瘤、蒂状纤维瘤。《外科证治全生集》详细记载了内服、外敷药物以治疗乳癌、恶核、石疽等。

清末以后，西方医学大量传入，对肿瘤的认识开始了中西医的汇通时期，随着现代医学的渗透，中医对肿瘤的认识也有了显著进步和提高。

（三）古人对癌症发生机理的认识和干预

1. 体液病理学及其干预手段

古人对疾病的认识是笼统而模糊的，把猜测当成定论，缺乏实证前提下的逼近真相的科学方法。希波克拉底提出，人体主要是由四种被称为“体液”的液体构成，包括血液、黑胆汁、黄胆汁和黏液。这些体液，每一种都有其独特的颜色（红、黑、黄、白）、黏性和基本特质。人体在健康状态下，这四种液体处于完全的平衡中（但可能并不稳定）。生病的时候，表现为体内某种体液过量，打乱了这种平衡。

盖伦根据各种体液是否过量归类所有疾病。他认为炎症导致的红热、痛胀都是由于血液过多所致；而表现为发凉、白色、潮湿状态的结核、脓包、黏膜炎和淋巴结核，都被归因为黏液过多。黄疸被归咎为黄胆汁过量；至于癌症、抑郁症，幕后元凶是四种体液中最恶性、最令人忧心的黑胆汁。癌症是黑胆汁淤滞所致，因其被困在某处无从宣泄，所以凝结成纠缠的肿块。直到16世纪的英国外科医生托马斯·盖尔（Thomas Gale,1507-1587），仍然念念不忘盖伦的理论——“黑色的胆汁淤积不化，遂生癌症”，认为“如果体液辛辣，就造成溃疡，也因此之故，这些肿瘤的颜色会更黑”。

盖伦学说体现出，癌症是一种系统性恶变状态，是体内黑胆汁分泌过量，不过是体内深层功能失调所致的局部表象，一种遍布全身的生理性失衡。他因此否认手术治疗的可行性，因为导致癌症的黑胆汁无处不在，你可以把癌变切除，但是黑胆汁还会流回原处，正像树液渗透树的枝干一样。

这一理论对医学的影响却长达1000多年，人们尝试盖伦的方法，服用系统性治疗的药剂来清除黑胆汁。于是，药铺里摆满了令人叹为观止的治癌药物：铅制剂、砷的提取物、野猪的牙齿、狐狸的肺、尖锐的象牙、带壳的蓖麻、海底的白珊瑚、吐根、番泻叶，以及零碎杂凑的泻药和轻泻剂，还有用来对付难以忍受的疼痛的酒精和鸦片制剂。17世纪，用螃蟹眼做的糊剂非常流行，能卖到5先令一磅——人们寄希望于以毒攻毒的效果。这一时代的药剂药膏与疗法变得越来越奇怪——山羊粪、青蛙、乌鸦的脚、臭甘菊、乌龟肝、圣水；或者覆手祝福，还有铅板压迫肿瘤，方法繁多却缺乏实效。实在不行，只得求助于盖伦的教诲——采取一系列复杂的放血和通便程式，以挤出过盛的体液。

2. 癌症的中医病因病机与治疗

中医认为，肿瘤形成与正气虚弱、外邪侵袭、七情内伤均有关系。这是源于《内经》的指导思想：“虚邪中人，留而不去……息而成积”。又云：“壮人无积,虚则有之。”强调的是正气虚弱在发病中的重要地位。《灵枢·九针》云：“四时八风之客于经络之中，为瘤者也。”认为外邪侵袭，可致肿瘤发生。《灵枢·百病始生》云：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”指的情志不畅，则易患肿瘤疾患，这与现代临床认识肿瘤的病因相符。

与古希腊、古罗马的学说一样，基于一种笼统而模糊的疾病观，而且千篇一律地适用于所有疾病。这种疾病的病因病机认识，由天才的直觉与富于想象的猜测所构成，因而也一成不变地流传至今：病因分为内因、外因和体质因素三个方面，病机主要有正气虚弱、气滞血瘀、痰湿内聚、热毒内蕴四个方面。正虚为肿瘤成因之本，邪实为肿瘤之标，临床表现则虚实夹杂。其治疗法则也与之相应，为扶正与祛邪两大类，祛邪又可分为活血化瘀、祛痰利湿、清解毒热等治法。

华佗在《中藏经》中指出：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也。”认为肿瘤的起因由脏腑“蓄毒”而生。华佗治疗噎膈反胃方中有丹砂腐蚀药物，还有对体表、黏膜的肿瘤的外治方法。秦汉时期已有外科治疗方法，如《后汉书·华佗传》就有关于外科手术割治胃肠肿瘤类疾病最早记载。

晋·皇甫谧所著《针灸甲乙经》是一部针灸专著，书中载有大量的使用针灸方法治疗肿瘤疾病如噎膈、反胃等内容。

《千金要方》同时代的《外台秘要》中记载了诸多治疗肿瘤的方药，使用大量虫类药物如蜈蚣、全蝎、僵蚕等，特别是用羊甲状腺治疗瘿瘤的病例，似乎与内分泌治疗肿瘤存在着某种天然的联系。

关于不良饮食生活习惯与肿瘤的关系，古人也有一定的理解。《景岳全书·痢疾·论积垢》“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积”。《济生方》“过餐五味，于腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃脘，……久则积结为瘕”。《医学统旨》“酒面炙煿，粘滑难化之物，滞于中宫，损伤脾胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈反胃”。《医碥·反胃噎膈》中认为，噎膈的成因为“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也”。

清末王清任创立的“逐瘀汤”系列，对后世活血化瘀法治疗肿瘤提供了支撑。王维德《外科证治全生集》中用阳和汤、犀黄丸、千金托里散内服，蟾蛤外贴等，是有效治癌方。唐容川在其《血证论》、《中西汇通医书五种》书中所论“痞滞”证类似胃癌、肝癌、胰腺癌等，他认为痞满、积聚、症瘕等肿瘤类疾病与气血瘀滞脏腑经络有关，提倡活血化瘀治法。张锡纯著《医学衷中参西录》在“治膈食方”中提出用参赭培元汤治疗膈证，阐释了食管癌与胃底贲门癌的病因病机与治则，强调补中逐瘀法则的临床应用。

不过，直到现代中药药理学的诞生，中医治疗肿瘤的机理才有了进一步的阐明：扶正药物主要是提高机体的免疫力，增强体质，间接起到抑瘤抗癌作用，并减轻临床症状，延缓生命；祛邪药物主要直接杀伤癌细胞和抑制癌细胞生长的作用。并且，在此基础上进行实验研究和临床验证，从中研发抗癌中药制剂或提取有效成分作为化疗药物，如从青黛中提取靛玉红用于治疗慢性粒细胞性白血病；用莪术油制成注射液治疗宫颈癌；山慈姑提取秋水仙碱治乳癌；鸦胆子油治疗肝癌和宫颈癌等，这些药物目前均为临床治疗癌症的常用药。在针对放疗、化疗所致副作用方面，中药具有减毒和增效作用。

三、实证医学转型（未完待续）