资料来源：徐光炜. 肿瘤外科历史回顾及未来憧憬. 国外医学（肿瘤学分册），2000，（1）：1-5

外科手术、放疗、化疗仍是当前治疗癌症的三大手段。如果放疗以本世纪20年代人们研制出第一代深部 X 线机算起，至今仅近80年的历史。化疗如以二战期间首先用氮芥治疗淋巴瘤开始，至今也仅50余年历史。而外科手术作为癌症治疗的方法，姑且不说公元前1600年古埃及已有手术治疗癌症的记载，即使回顾近代外科的发展，手术作为癌症治疗的主要手段也已有近200年的历史。因此，肿瘤外科较之蓬勃发展的化疗、不断更新的放疗，无疑是一更为古老或成熟的学科。在肿瘤战线上面临近年掘起的富有生命力的生物治疗，以及人们寄以厚望的基因治疗，肿瘤外科何去何从？是否将走向没落？会否被其他更有效、更安全的疗法替代？肿瘤外科自身如何发展……贵刊约我写一篇“21世纪肿瘤防治的展望”，题目实在太大，本人才疏学浅，力不能胜，思虑再三，将内容仅局限于肿瘤外科，以“憧憬”取代“展望”。并非本人不负责任，而是确感心虚而已。现回顾肿瘤外科的发展，大致可分为三个阶段。

一、单纯肿瘤切除：萌芽阶段的肿瘤外科

早在公元前1600年古埃及的记载中，已有外科手术治疗肿瘤的探讨。但长期以来，外科医师对肿瘤的治疗，也仅限于对四肢、乳房及其他体表肿瘤的简单切除或烧灼，直到中世纪一直由文化水平不高的理发师充当施术的匠人。

1809年，Dr.Ephrain McDowell于圣诞节在他家中施行了剖腹及卵巢肿瘤切除术，切除一重达22磅的卵巢肿瘤，这是第一次成功地施行脏器肿瘤切除术，患者术后存活30年。18世纪中叶，继1700年发明显微镜后，Johannes Muller（1838年）及Rudolf Virchow（1858年）[1，2] 建立了较完整的细胞病理学。

Vesalius发现了淋巴系统并建立了癌症的淋巴学说，认为恶性肿瘤是一涉及淋巴系统的疾病。Henri Francois Le Dran 描述了乳癌自原发部位转移至区域淋巴结，但其后又发生更广泛的播散而成为全身疾病[1]。

肿瘤外科专业的发展和外科历史密切相关。随着麻醉及抗菌术的发展，使手术能在更安全的无痛条件下施行，外科也就得到相应的发展。正如 William Halsted指出的，以美国麻省总医院为例，在发明乙醚的那10年，仅做了400例手术，但其后的手术量以每10年4～5倍的速度递增。由于建立了无菌外科技术，使围手术期的死亡率也有了明显改善。这些均为日后肿瘤外科的发展打下了基础。

19世纪中后叶，欧洲的两位外科医师奥地利外科医生，被称为腹部手术之父的贝尔罗（Theodor Billroth，1829-1894）与瑞士的外科医生悉奥多·柯克（Theodor Kocher，1841-1917） [3，4]成为开创肿瘤外科的先驱。贝尔罗首先报道了对远端胃癌成功地施行胃部分切除术及胃十二指肠吻合术，其后又建立了贝尔罗Ⅱ术式，1872年又成功地施行了食道胃切除术，次年又做了喉切除术、小肠广泛切除术及重建术，因而被誉为现代胃肠外科之父。他另一重要的贡献是在报告手术结果时采取严格的、一丝不苟的科学态度，认真地总结手术并发症、死亡率等教训，这种优良的作风已成为培养外科医师及维持外科高水准的必不可少的条件。

柯克曾于1909年因其在甲状腺生理及外科方面杰出的划时代贡献而成为第一个被授予诺贝尔奖的外科医师。如果说贝尔罗是一粗线条的、快速的手术者，而柯克则以其精巧、细腻的解剖技术而为人称道。

继这两位先驱者之后，19世纪后叶，各种肿瘤切除手术蓬勃开展，Pean于1879年完成了第一例胃癌根治性切除，1887年 Schlatter 与 Kraske 描述了经骶部经路做直肠癌切除，1883年 Czerng与 1894 年Maunsell 分别介绍了经腹、会阴联合经路的直肠癌切除术。肿瘤外科藉各种相关基础学科及外科的发展，逐渐成为外科中的一个分支。

二、癌症“整块”切除根治术～广泛切除的肿瘤外科

1890年 William Stewart Halsted 首先提出了乳癌“整块”切除的根治概念，认为由于乳癌有首先转移至腋部的倾向，因而做乳癌根治术时须将乳腺连同覆盖其上的皮肤、乳头、胸肌以及腋窝内容一并整块切除；认为乳癌早期仅是一局部区域性疾病，顺序地从局部病变向第一、第二站淋巴结发展，只有晚期才向全身扩散，因而认为当锁骨上淋巴结受累时，应同时施行锁骨上淋巴清除术。在这一概念的指导下，他报告了210例乳癌的随访结果，60例病变局限于乳腺内的患者，有75％被治愈，110例腋部转移患者5年存活率为31％，40例腋部及锁骨上均有淋巴结转移的病例，5年存活率为10％，创建了当时令人惊叹的历史记录[5，6]。他认为癌是一“局部病损”，并不认为骨、肺、肝等转移是经血道转移所致。这一肿瘤外科原则被广泛接受，且应用于其他绝大多数的实体瘤，成为广大肿瘤外科医师遵循的准则。乳癌手术也在此原则下发展成包括乳内动脉及锁骨上淋巴结的乳腺扩大根治术。

Dr.George Crile于1906年描述了颈淋巴整块切除术[6]，直至50年代仍作为治疗颈部原发肿瘤的典型颈部淋巴结清扫术。但头颈部鳞癌常因诊断时病变较晚，而常导致术后复发，以致在20世纪初期，不少著名的肿瘤医师如 Drs.James，Ewing 等均主张选用镭治疗。其后头颈外科在40及50年代迅速发展，在Dr.Hayes Martin 领导下不但率先建立了针吸细胞学诊断技术，而且成立了头颈外科学会。随着麻醉及抗菌术的提高，对以往无法手术的头颈部肿瘤，如副鼻窦癌等均可施行肿瘤扩大切除及辅以镭治疗；甚至累及筛板的鼻腔神经胶质瘤等也可施行颅面联合剜出术[7，8]。

结肠癌虽在18世纪末已施行切除术，但当时并未做淋巴结清除，直到30年代才建立典型的结肠癌区域淋巴结清除及一期吻合术，Dr.Rankin于1926年报道的387例，手术死亡率达8％[5]。

W.Ernest Miles 于1908年发表的直肠癌经腹、会阴联合切除技术[9]沿用至今，这是根据他认为直肠癌的淋巴转移途径不仅向上，也向侧及下方转移的研究结果。施行该术后不但将留下永久性的结肠造瘘，同时也将有近半数男性患者遗留性功能障碍。Alexander Brunschwig 于1948年创建了盆腔多个脏器一并整块切除治疗晚期盆腔肿瘤的技术[10]，对个别仍局限于盆腔但局部难以切除的直肠癌甚至考虑做半体切除术（hemicorporectomy）。

Wangensteen 由于发现胃肠道癌常因术后局部复发而导致手术失败，因而建议在术后6～9个月尚未发现有复发前，常规地做再次剖腹术（second-look laparotomy）[11]，以切除可能存在的复发灶。Whipple于1935年成功地对3例壶腹癌做了分期的胰十二指肠根治术，其后于1940年一期完成此手术。

Handley于1907年详细观察了恶性黑色素瘤的病理特点，观察到瘤细胞可通过皮下淋巴管转移[12]，因此建议皮肤切缘至少离病灶1英寸，皮下切缘应更广，达2英寸，直到深筋膜一并切除。其后又建议对肢端的恶性黑色素瘤做截肢及区域淋巴结清扫，此观点被沿用多年。

软组织肉瘤由于常因局部切除而导致术后复发及死亡，因此在将近半个世纪内均主张对这类肿瘤做高位截肢，切至受累肢体的近侧关节以上，甚至做半骨盆、半体切除等，虽然减低了局部复发率，但并不能解决远处转移，且对患者造成精神及功能上的很大损害[13]。

上述这些以单纯解剖学为基础、主张广泛切除的肿瘤外科开拓者的成就，从历史的整体观点来说，无疑奠定了现代肿瘤外科学的基础，但肿瘤外科随着人们对肿瘤本身认识的加深仍在继续进步。随着多学科治疗所取得的进展，已逐渐改变了外科医师的作用。历史上，肿瘤治疗曾只涉及外科手术，而现今单纯外科手术只适用于少数肿瘤患者，于是肿瘤外科逐渐进入其发展过程的第三阶段。

三、适度的癌症根治术～保存组织及功能的肿瘤外科

本世纪上半叶以来，肿瘤外科在广泛切除以提高疗效的观点影响下，随着外科技术及麻醉学的发展，使不少肿瘤的疗效有很大提高，肿瘤外科也有了较快发展，成为外科领域中一个独立的亚科。但随着人们对肿瘤发生、发展、浸润、转移机制的认识不断加深，以及放疗、化疗、内分泌治疗学等学科的发展，使人们的观念有所转变，逐渐认识到肿瘤的治疗不仅不能单纯依靠扩大手术范围来提高疗效，且由于不少患者术时已有亚临床转移灶的存在，更不是单纯手术所能奏效。尤其是肿瘤外科治疗的不是局部的肿瘤而是患有癌症的病人，因此更需考虑扩大根治术可能发生的并发症及术后的生活质量，以及对患者的精神、心理及功能方面带来的影响。综合地评价根治术的社会效果，要求肿瘤外科不但能有较高的生存率，还应更安全，生活质量更好。肿瘤外科正在经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移。

第二次世界大战后，芬兰的 Mustkallio 于1954年首次报道了127例早期乳癌做原发病灶局部完整切除及术后于局部及腋窝予以21Gy 放疗的疗效[14]，其结果与根治术相仿，且局部复发率很低。随后 Crile、Peters 及多个前瞻性的随机分组报告均证实了上述结果。在此基础上，负责美国乳癌及肠癌外科辅助治疗全国协作的 Dr.Bernard Fishes（NSABP）修正了 Halsted的观点，指出乳癌在其早期就已是一全身性疾病[15]，此观点现已被广泛接受。

随着时间及经验的积累，现也逐渐认清在头颈部肿瘤即使单纯做更为广泛的根治性切除手术，也常由于淋巴结外的播散而导致手术失败，而多学科的综合治疗效果要较单纯手术或放疗的效果为佳[16]，从而出现了各种较有保留的颈淋巴清扫术。现已证实在甲状腺癌或某些病情较轻的颈部肿瘤做保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉的预防性颈清扫，其结果与经典的颈清扫同样有效，甚至考虑到外观及功能的影响，是否对某些头颈部肿瘤不必做颈清扫。

本世纪初肿瘤外科医师相信为了防止直肠癌术后复发，至少要切除远侧5cm 以上的直肠，直至1939年 Dixon 注意到在 Hartmann 手术后遗留的直肠远端很少有肿瘤局部复发，而报道了直肠癌的低位前切除术[17]。其后发现直肠癌主要向近侧发生淋巴转移，且其沿肠壁浸润很少超过2cm[18]，从而使多数直肠癌病人可安全地保留肛门，并减少膀胱及性功能障碍。其后又发展了自动吻合器[19]，以克服保留肛门手术受限于盆腔过狭等技术因素。

自 Dr.Norman Nigro于1983年报道了化放疗联合治疗肛管癌的疗效后[20]，在80年代初期已明确5-氟尿嘧啶、丝裂霉素及放射治疗的疗效优于经腹会阴联合切除术对肛管癌的疗效[21]。目前除已侵及肛周皮肤及肛缘时仍首选手术治疗外，放化疗联合治疗已代替手术成为肛管癌的第一线治疗方案。

世界卫生组织曾资助对恶性黑色素瘤的治疗进行前瞻性的随机分组研究[22]，对病变不超过2mm 深度的黑色素瘤，分别比较切缘为1cm 及3cm 的疗效，证实了早期病变可施行较小切除范围的手术，从而修正了黑色素瘤手术时的 Hardley原则。至于在临床上无淋巴结增大体征时，是否须做区域淋巴结清扫，至今仍有争论。

软组织肉瘤的治疗，自发现该类病变对放射线有一定敏感性后，治疗方法也有了很大改变[23]。早年Bowden 及 Booher 提出肢体的肉瘤须将受累肌群自其起点到止端完整切除[13]，现已清楚只要切除至肌肉切缘无肿瘤细胞已足够，较保守的手术辅以放射治疗已被证实对控制肿瘤的局部及区域性复发的疗效并不亚于截肢术[24]。综上所述，不难看出肿瘤外科趋向于缩小手术范围，更注意保存功能及借助于多学科的综合治疗以提高疗效。

四、肿瘤外科的未来憧憬

肿瘤外科的发展虽已经历了两个世纪以上的发展历程，对多种实体瘤的单纯外科手术治疗也已发展成为如今的多学科综合治疗，但有一点不容置疑的是，即在未来的多年内，外科医师仍继续为肿瘤患者提供主要治疗。大致可能有以下几个方面的发展。

（一）手术方案个体化

为了进一步发展功能保存解剖型肿瘤外科，在不断提高疗效的前提下，力求保存功能、提高生活质量将是今后一段时期内肿瘤外科的发展方向。为此，将努力解决三个技术关键。一是精确的术前分期，如胃癌已将以往的四期进一步细分为现今的七亚期[25]。

今后更可能藉分子生物学研究的进展对各种肿瘤的不同生物学行为也加以区别，以期施以不同的手术治疗方案。二是术中准确判断肿瘤浸润及淋巴转移范围。目前在结肠癌、卵巢癌及胃癌等已开展的放射免疫导向手术[26]，藉用特异性单克隆抗体标记以适当的放射性核素，注入拟进行手术的肿瘤患者体内，形成定向聚集于肿瘤细胞的放射性浓度，以手持式γ探测仪贴近组织，直接测组织释放的γ射线信号，以识别肿瘤，有助术中判断肿瘤原发灶及转移灶的范围，以实施治愈率较高的个体化“A”级根治手术，即 D＞N（淋巴清除范围超出了转移淋巴结一站），及切缘1cm以内无肿瘤。三是开展合理的以手术为主的多学科综合治疗。随着化疗、放疗不断发展，其研究成果将不断地充实到外科治疗中来，修正具体患者的手术方案，如术前辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy）的开展将使某些肿瘤的期别降低，而改变手术方案。

（二）微创外科

近年来肿瘤早诊技术有较大提高，各种内窥镜及腔镜的设备也不断更新，技术更臻娴熟。微创外科由于具有创伤小、间接性及微观性的特点[27]，随着早期病例的增加，将会在恶性肿瘤的治疗中有较大的发展，不但内窥镜下的早期病变切除及腔镜下的胃、肠道肿瘤的切除技术已较成熟，甚至肝脏、盆腔、胸部肿瘤也均有在腔镜下施行切除的报告。随着经验的积累及技术的进步，对微创外科在恶性肿瘤治疗中的适应证及根治性得到进一步解决后，相信将会有更大的发展。另外，提高晚期病人生活质量的姑息性治疗，作为世界卫生组织提出的癌症控制四大领域后，也日益受到重视，微创外科在姑息性外科手术中也将会有一席之地。

（三）移植修复外科

根治性手术常会致残，导致功能丧失及心理障碍，尤以头颈部手术为甚。应用组织及皮瓣转移以重建头、颈部的缺损已有30余年的历史[28]，尤其是带有乳内动脉血供的胸三角皮瓣[29]及其后又发展的胸大肌肌皮瓣及一系列各种组合甚至带有骨的肌皮瓣[30]，应用于临床均已取得较好的效果[31]。随着显微血管外科技术及分子免疫学的进展，不但游离组织皮瓣将使癌症患者的外科修复取得更进一步进展，而且也将能使此技术延伸应用于多种游离脏器的移植，目前应用小肠以重建咽部及发音已取得一定的经验[32]。

（四）预防性手术

随着分子生物学研究的进展，现已知某些基因的表达异常有某些癌症遗传的倾向，如 hMSH1、hMSH2与家族性非息肉性结肠癌相关[33]，BRCA1 及 BRCA2与乳癌、卵巢癌及子宫癌相关[34]，APC 与息肉性结肠癌相关。对这些高危个体进行有计划的定期随访，不但可及时发现并处理早期癌，对其中某些个体即使尚未发生癌变，如已有明显的癌前病变，也可施行预防性切除，以免日后发生癌变。另外，目前不少患有癌前病变的患者，其中少数日后将发生癌变，相信在不久的将来，有可能发现该类病变的相应易感基因，一旦有明确的结论，将可有选择地对这些患者施行相应的预防性切除手术，以杜绝癌症的发生。

五、肿瘤外科医师的职责

外科医师往往是多种肿瘤患者的首诊医师，并对其作出肿瘤的诊断和确定原发肿瘤的分期，这就意味着外科医师常需责无旁贷地向病人及家属告知其疾病的诊断，解释治疗的各种可能选择以及可能的预后状况等，既要使患者能予以足够重视，又要尽量减轻这一突然打击所造成的精神伤害；其后又须为患者制订治疗方案，组织并实施各种治疗、随访及康复保健等。肿瘤外科医师应充分认识到自己对患者应负的职责。作为一名称职的肿瘤外科医师应具备下列素质：

1.树立社会、心理、生物医学的概念。

2.建立术前讨论制度，设计个体化治疗方案。

3.熟悉其他各种治疗方法，做好实体瘤多学科治疗的组织者。

4.对癌症的生物学、病理学甚至流行病学要有充分的认识。

5.了解癌症基础研究的进展，并积极应用于肿瘤外科临床。

6.对非专业的外科医师加强专业知识的教育及传播。

参考文献（略）