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3. 理论创新
在中西医融合碰撞的过程中,如微生物知识的应用、急危重症治疗的现代技术等,都为近现代医家认识和治疗外感热病提供了新的思路。
(1)截断扭转:1970年代末期,姜春华教授提出“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”,在内、儿科等多种感染性疾病在应用,获得较好临床疗效。姜春华认为,截断理论的核心是先证而治。截断可以归纳为 “直捣病巢,迅速祛除病原”和“救危截变,拦截病邪深入”两方面;扭转是指控制扭转病势,使之向愈。
黄星垣教授主攻重症感染病的高热、厥脱、救阴保津“三关”。研制了抗高热的“清气解毒针”,抗休克的“参麦针”,救阴保津的中药大输液“增液针”。他建立了“外感高热证诊疗规范”,是我国首个国家制定的中医临床指南,并于1980年代主编出版了《中医急症大成》等系列著作。
姜春华教授 黄星垣教授
图7-28 倡导“截断扭转法”的代表人物
在重症肝病中的应用中,汪承柏教授根据截断扭转法,创“凉血活血重用赤芍”法治疗重度黄疸性肝炎,被称为“治黄一绝”。中医药攻克退黄难题”被评为1995年中国医药科技“十大新闻”之一。钱英教授的“截断逆挽法治疗慢性重型肝炎”获得2016年度华夏医学科技奖三等奖。杨大国教授根据截断扭转法研制“赤芍承气汤”治疗慢性重症肝炎,获得中国中西医结合学会2012年科学技术三等奖。
图7-28 在重症肝病领域应用“截断扭转法”的代表人物
鉴此,笔者总结了“截断扭转法”的临床价值(表7-12)。
表7-12 “截断扭转法”的临床价值
项目 | 内容 |
适应症 | 重症感染,如人禽流感、重型流感、重症手足口病、重症肝炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。 |
病理生理学 | 全身炎症反应综合征(细胞因子风暴)→多脏器功能衰竭。 |
治疗要点 | 控制炎症反应,减少组织损伤,预防多脏器功能衰竭。 |
用药时期 | 重症感染早期,早用清热解毒、凉血活血、通腑攻下 |
作用机理 | 减轻免疫损害,清除内毒素,减少DIC。 |
(2)菌毒并治:1985年,王今达教授(图7-29)提出“菌毒并治”理论,并研制出拮抗内毒素作用的中药针剂“神农33号”,感染性四衰患者病死率从100%下降到50%。他的成果“菌毒并治防治感染性多脏器功能衰竭”获国家及部级科技进步一等奖,其“菌毒并治”与“三证三法”发展到“菌毒炎并治”与“四证四法”,并导致热毒清口服液等系列中成药诞生。
图7-29 中西医结合急救医学的代表人物王今达教授
所谓“三证三法”,即清热解毒法治疗“毒热证”(过度炎症反应)、活血化瘀法治疗“血瘀证”(DIC)、扶正固本法治疗“急性虚证”(多器官功能障碍综合征,MODS)。显然,这是截断扭转法的进一步发展,同时也形成了一套MODS的中西医结合治疗规范,降低了患者的病死率。2013 年,脓毒症中西医结合诊治专家共识发布,表7-13是治疗脓毒症的中药选择范围。
表7-13 治疗脓毒症的中药选择范围
(3)急性虚证:急性虚证是各种致病因素导致的机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候,是一种急需抢救的急危重症,与“暴”“卒(猝)”“厥”、脱证、中毒的描述类似。20 世纪 80 年代王今达教授提出这个概念时,用于阐述多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒症中“邪实未去、正气已虚”的表现。近年急性虚证的概念已应用到多病种的危重病领域。急性虚证有别于一般的虚证,是由邪气猛烈、正气急剧耗伤虚于一时导致,病情危重。致病外因可以是六淫、疫疠、中毒、失血、失液、外伤等,内因在于气、血、阴、阳的严重耗伤,“邪实未去,正气已虚”,为本虚标实之证。研究认为急性虚证与机体免疫功能衰竭密切相关,呈免疫抑制或免疫麻痹状态。急性虚证可以具体表现为气、血、阴、阳的虚证和脱证。除脓毒症、MODS、多器官功能衰竭(MOF)外,急性虚证可见于休克、脑出血、猝死、急性左心衰、外感热病、暴吐暴泻、急性出血、中暑、毒蛇咬伤等疾病。
在治法治则方面,古有 “急则治其标,缓则治其本”的治则,这里的“标”是症状、“本”是病因,急性虚证以正气虚为根本病因,也以虚证的症状为疾病表现,即标本皆为正气虚。治疗时当补正气来缓解危重病情,为此提出“治急者治其本”的治疗模式,扶正为先,全程补虚。方药可以运用经典方剂如四逆汤、独参汤等,剂型优化的黄芪注射液、参麦注射液等。急性虚证是对危重诸症的提炼和总结,是基于急诊医学的中医理论的发展和进步。
(二)中药应用的话语转换(未完待续)
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