（四）新的分期辨证模式

不同病原体引起的传染病具有不同的临床表现，但按其发生、发展及转归可大致分为四期，即潜伏期、前驱期、发病期（症状明显期）、恢复期。古人对这些临床特征已有明确认识，例如伏气温病，是对“潜伏期”的认识；太阳表证、卫分证，是对前驱期的认识；气分证、营分证、血分证和阳明证、三阴经证等，即是对发病期（症状明显期）的认识；温病后期的余邪未尽证、气阴两伤证，是对恢复期的认识。鉴于此，笔者提出一种新的分期辨证方案。

1. 分期辨证的逻辑性

一是根据不同疾病的临床过程，采用不同分期方案；二是不同分期之间存在一定界限，不至于相互包含。例如HBV相关慢加急性肝衰竭（图7-18），我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期。至于区分坏死前期与坏死后期，是因为慢加急性肝衰竭有一个“前期”的诊断，类似于过去的“重肝倾向”，虽然尚未达到慢加急性肝衰竭诊断标准，但恰恰是本病的最佳干预时期，可能通过免疫抑制控制细胞因子风暴，或“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”。流感与手足口病的临床分期（图7-19），基本可以概括两种疾病的前驱期、发病期（症状明显期）、终末期和恢复期，各期之间亦有明确的临床和病理生理学界限。

图 7-18   HBV相关慢加急性肝衰竭的临床分期

图7-19   流感与手足口病的临床分期 

2. 分期辨证的实用性

（1）与中医理论思维接轨：“分型辨证”不分外感、内伤，所有的疾病都千篇一律，分为大同小异的几个证型。甚至治疗后证型变来变去，也无道理可讲。这意味着“去理论化”倾向。分期辨证则强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。仍以HBV相关慢加急性肝衰竭为例（图7-20），临床各期的中医病机与西医的病理生理学进行了有机对接，二者的融合已见端厘。

图7-20  HBV-ACLF的病机演变过程 

（2）与现代诊疗实际接轨：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④西医院校毕业的医师接受的简单性和可操作性，体现在两种医学临床和理论融合的程度上。

（3）与西医干预过程接轨：例如肺结核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、细菌感染性疾病等，病原学治疗非常重要。临床上，首先要强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？只有拿出证候学调查的相关数据，才能进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。

我们进行过“肺痨纳入外感病辨证体系”的探讨，在辨证中将其分为三期，即痨伏肺络期、痨损肺络期和肺络瘀阻期，其病因病机演变特点见图7-21。我们还对化疗前、中、后各100例初治肺结核患者进行了证候流行病学调查，初步认为，其发病早期（痨损肺络期）的基本证候是“痨火上炎”（抗痨治疗后火热症状可明显减轻），“痨火上炎”的基本特征是易化燥伤阴和内陷生变。分析化疗前、化疗中、化疗后肺结核患者的临床资料，发现不同阶段的病人均会出现不同程度的口渴舌干、咽痒、唇燥等由于阴液受损而出现的干燥征象。若正气亏虚，正不敌邪，可致使邪热深陷于里，产生严重病变而出现一系列重险证侯。如II型肺结核是结核菌从结核病灶由血行播散的结果，易造成结核性脑膜炎，表现有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、手足抽搐等，此为邪热内陷心包。

图7-21  痨损肺络假说的正邪虚实关系

临床上，一旦发现肺结核必须进行抗痨治疗，治疗后的证候学变化必然有不同特点。例如异烟肼，可以引起周围神经炎、肝功能损害，甚至偶尔有癫痫发作；利福平常见副反应为消化道症状；利福喷汀可出现白细胞、血小板减少、皮疹、头昏、失眠、发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。吡嗪酰胺以肝脏损害为主，少见者有血尿酸升高及诱发关节痛；乙胺丁醇偶发神经炎，还可偶见球后视神经炎；对氨基水杨酸最常见的副反应为胃肠道症状。

3. 分期辨证的探索性

以HBV相关慢加急性肝衰竭为例（图7-22），从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应（或称“细胞因子风暴）为特征，中西医结合的目的是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。

图7-22  HBV-ACLF患者不同时期的病情严重程度与机体免疫状态的关系 

通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在主要矛盾和次要矛盾，坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机（或兼夹病机）决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用（肝阴为体，肝阳为用）俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预，节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机特征。

本病采用分型辨证则有些脱离临床实际。早期分为湿热和瘀毒两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解毒化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。且分为4个证型缺乏明确界限，随意性很大，临床上也可组合成三五个、七八个甚至几十个证型。

（五）分期辨证的确立与应用

鉴此，笔者设计了用于HBV-ACLF分期辨证的证候学研究方案（图7-23），争取在进一步的证候学调查、证素分析基础上，根据症状学频率获得疾病各期的主要证候和、次要证候（或兼夹证候），以及主要病机和次要病机（或兼夹病机），从而指导临床治疗（采取主方加减策略）。按照该证候学调查方法，笔者已经对慢性乙型肝炎、肝硬化、HBV-ACLF、手足口病、肺结核、H1N1型流感等疾病进行了研究，取得了初步成果（见相关论文），并体现在相关疾病临床诊疗推荐意见和专家共识之中，读者可以查询。图7-24是基于证候学调查所获得的手足口病分期辨证和病因病机模式图，可供临床参考。

图7-23  HBV-ACLF患者证候学研究的技术路线

图7-24  基于证候学调查所获得的手足口病分期辨证和病因病机模式图

在此基础上，根据实际情况进一步描绘了重症手足口病中西医结合诊疗路线图（图7-2），以供临床参考。其他疾病的分期辨证，均可参考此模式进一步研究，相信能够将中医辨证论治提高到一个新阶段、新水平。

图7-25  重症手足口病中西医结合诊疗路线图