作者：李秀惠 杨华升 李 丽 姜良铎 汪晓军(首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心,北京 100069)

基金项目：国家重大科研专项（2017ZX10305501）；北京市中医管理局课题(YJ2020-02)

自2019 年 12 月武汉市发现首例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）以来，疫情迅速蔓延到我国其他地区及境外多个国家。2020 年 1 月 20 日国家卫健委发布 1 号公告，将 COVID-19 纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。为指导北京市中医药防治COVID-19工作，北京市中医管理局成立了北京市中医药防治 COVID-19 专家组(简称北京专家组)，北京专家组根据武汉患者病情和中医治疗信息，制定了《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（试用第一版）》[1]（简称《北京方案第一版》），并于 2020 年1月24日公布。随着 2020 年 1 月中下旬北京出现 COVID-19 病例，北京中医人员积极投入到救治中，对疫情发展和患者症候表现有了新认识，北京专家组于 1 月 30 日讨论形成了《北京市新型冠状病毒感染的肺炎防治方案（第二版）》[2]（简称《北京方案第二版》）。在第二版中将临床分型与中医证型衔接，使得中医、西医在诊断上接轨。由于观察到部分患者表现症状轻，无发热，所以在疫毒袭肺证中将生石膏从基本方中调整到发热症状的添加用药，规范了黑顺片等中药名称。截至 2 月 19 日 24 时,北京市累计确诊病例 395 例，出院 153 例，死亡 4 例，危重型 19 例[3]。在总结北京中医药临床救治经验的基础上，参考国家卫生健康委、国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]（简称《国家方案第六版》），北京专家组于 2 月 21 日对北京方案第二版进行修订，形成了《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》[5]（简称《北京方案第三版》），并于 2 月 27 日公布。《北京方案第三版》阐述了中医对COVID-19 的病因病机认识，治疗上采用中西医结合、病证症结合理念，提供中医药多种给药途径，强调发挥瘥后中医调治优势，确定了儿童防治方案。《北京方案第三版》保留了第二版的儿童中医药治疗方药、中医药预防指导原则的全部内容。现将《北京方案第三版》的修订要点、变化立意，及其与《国家方案第六版》的不同点解读如下。

1  中医病因病机阐述

自COVID-19发生以来，中医界根据COVID-19患者临床表现和流行病学特征，比较一致地认为 COVID-19 属于中医学“疫病”范畴[6-8]，具有《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫病特点，疫病病位在肺，可及心脾，病邪以湿为主，夹热与寒可因地域不同而异。北京冬季寒冷干燥，湿郁化热伤津更为突出[9-10]，成为疾病初期、极期和恢复期的主要病机特点。在《北京方案第三版》中，首次设立章节阐述中医病因病机，认为“湿毒之疫自口鼻而入，肺失宣肃，阻滞气机，可见低热、乏力、咳嗽、气促。部分患者湿从热化，湿毒壅肺、闭肺、入营，出现高热、喘促动则加重、心悸、唇甲发绀、谵语等。老年、有基础病者，邪易内陷，可出现内闭外脱之危候。恢复期余邪未净，瘀阻肺络，表现为乏力、气短等不适”。COVID-19 是一个新发突发传染病，目前还有很多未知。随着对 COVID-19 疾病特征和治疗经验的积累，中医对病因病机的认识也将更趋深入完善。

2  证型变化

《国家方案第六版》在分期证治部分分为医学观察期和临床治疗期，2 期共12 个证型，为指导全国的方案，涵盖面比较广。北京地区“三因”致病比较清晰[9]，家庭聚集占 70%以上，轻症病人占 91%[10]，发病年龄最小 6 个月，最大超过 90 岁。所以，《北京方案第三版》依然保留了《北京方案第二版》中成人、儿童分类治疗的思路，并把儿童中医药治疗预案提升为方案。在成人中医药治疗方案中疫毒袭肺证见于轻型和部分普通型病例。这一证型未用“郁肺”或“蕴肺”，是因为该证为病程早期，病势表浅，“袭”有蒙受、领受、出其不意进攻之意，能比较准确反映此时疾病的状态；而“郁”意为积聚、凝滞，“蕴”意为积聚、蓄藏，与新型冠状病毒感染引起急性呼吸道传染病，潜伏期短，多数病症轻，“初起发热或无发热，恶风寒，乏力，咳嗽，有痰或少痰，头身重痛，气短，口干，脘痞，或有便溏，舌红，苔白或黄或腻，脉滑数[5]”的状态不甚符合。重型是临床救治的关键病例，早期识别十分重要，早期救治，就有可能截断病势。 在《北京方案第三版》的重型症状中，发热不退（热型可为高热、中度发热、间断发热），气短、胸憋、活动或咳嗽后加重，痰黏，舌绛，苔腻而干，合并老年、有基础疾病[4]、淋巴细胞绝对值快速下降[11]，有早期预警意义。根据《国家方案第六版》，北京专家组将北京方案试行第二版中“疫毒壅肺证”修订为“疫毒闭肺证”，将危重型中的“疫毒闭肺证”修订为“内闭外脱证”，更能体现出危重症病情的复杂多变，也与国家方案保持一致，并将出现预警指标的普通型按照疫毒闭肺证诊治，体现了早防早治思想。有研究[12]发现 COVID-19 患者肺部炎症吸收时间较长，进入恢复期仍有气阴两虚、肺脾气虚和余邪未净表现。为充分发挥中医药瘥后调治的优势，《北京方案第三版》针对肺部炎症吸收较迟缓者增加了余邪未净证，症见“气短，胸闷，咳嗽，痰少，舌红或暗，苔稍腻。见于恢复期仍有肺部炎症的病例”。

3  治则变化

治疗法则根据疾病临床症状和病机演变而定，是指导开方用药的纲领。《北京方案第三版》中，疫毒袭肺证以宣肺透邪、清热解毒为法，重在以宣透之法祛邪外出；疫毒闭肺证以清肺平喘、凉血解毒为法，与二版清热化痰、保肺平喘比较，加强了清肃肺气之力，增加了防治营血传变的思想；恢复期在益气养阴同时重视调理脾胃；余邪未净证主要为湿邪留恋、肺络阻滞，需活血通络、祛湿、宣畅气机。

《北京方案第三版》治则与方药部分，体现了“早期清热、解毒、化湿、宣肺，极期降气、化痰、凉血、活血，治疗始终贯穿补益气阴以扶正”的思想。朱丹溪在《金匮钩玄·温病》中阐述了“温病，众人病，一般者是，又谓天行时疫，有三法，宜补、宜降、宜散”，其将补法作为三法之一，与降、散同时应用。再如李东垣《外感内伤辨惑论》中普济消毒饮即有人参，清代余师愚《疫疹一得》谓治疫先用（人参）败毒散“去其爪牙”等，均是温病早期用“补”的典范。研究 [13]发现，COVID-19 早期即有乏力、咽干等气阴不足症状。重型病例多合并年老、高血压病、糖尿病等，自身就有正虚的基础。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，正气的盛衰决定疾病的发生、发展与预后，所以，本病治疗始终都要顾护正气。

4  参考方药变化

《北京方案第三版》中对参考方药进行了调整：（1）疫毒袭肺证：将黄芪、葶苈子从基本方中调整到加减应用，利于轻症患者清热解毒、利湿透邪。参考方药：炙麻黄10g，炒杏仁9g，黄芩15g，知母10g，白蔻6g，生薏苡仁30g，桑白皮15g，苍术10g，金银花15g，连翘15g。（2）疫毒闭肺证：增加了生地黄、牡丹皮以凉血解毒，将生大黄、厚朴列入加减应用中。参考方药：生石膏（先煎）45g，炙麻黄10g，杏仁10g，金银花15g，炒知母10g，水牛角片 30g，浙贝母10g，瓜蒌30g，地龙 20g，葶苈子20g，赤芍20g，生黄芪20g。（3）内闭外脱证：将生黄芪、黑顺片、麦冬、三七块从加减用药提到基础用药，增加益气固脱、回阳救逆力量。参考方药：生晒参30g，生黄芪30g，黑顺片（先煎）15g，丹参30g，麦冬30g，郁金10g，地龙15g，三七块9g，葶苈子15g，蚕砂15g，苍术15g，猪苓30g。（4）恢复期之气阴两虚证：参考方药：沙参15g，麦冬15g，生黄芪15g，神曲20g，赤芍15g，桑白皮15g，地骨皮15g，枳壳10g，青蒿15g，生地15g。在加减用药中增加了“肺脾气虚见纳差、便溏加党参15g、茯苓15g、半夏9g、陈皮10g、甘草6g”。（5）恢复期之余邪未尽证：参考方药：丹参15g，炒薏苡仁30g，党参15g，沙参15g，桃仁6g，瓜蒌20g，厚朴10g，芦根30g，败酱草30g，生麦芽30g。

《北京方案第三版》中调整了有关下法和大黄的应用。温病治疗中使用下法的目的是祛邪热、存阴液、通燥屎、逐瘀积。吴又可在《温疫论》中云：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便予达原饮加大黄下之”，最早提出了“温病下不厌早”的观点，对后世治疗温病影响深远。温病下不厌早，关于早的时机，有人主张温病初起即下，也有不少反对者，如吴鞠通《温病条辨》提出：“吴又可《温疫论》中云‘舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄’，甚不可从”。张向群[14]认为，温病表邪未解、邪热完全入里但未实、体质孱弱和湿热类温病，不宜早下，更不可滥下，对治疗COVID-19有现实意义。新型冠状病毒感染属于湿类温病，临床所表现的“脘腹痞闷、食欲减退、便溏”均应为清阳被湿邪阻遏，而非肠胃积实。若为湿热与积滞交结胃肠，未燥化而成里实证，也不可早下，否则反致湿遏难解。如叶天士《温热论》云：“此多湿邪内搏，下之宜轻......湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。所以，COVID-19用大黄等泻下药，需审慎病证。

5  中成药变化

《北京方案第三版》与二版比较，疫毒袭肺证推荐中成药中保留了金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊）、双黄连颗粒（口服液）、清开灵胶囊，增加了射麻口服液。射麻口服液由麻黄、胆南星、石膏、桑白皮（蜜炙）、射干、莱菔子（炒黄）、苦杏仁、白前、黄芩、五味子（醋蒸）组成，具有清肺化痰、止咳平喘的功效，适用于外邪犯肺、入里化热所致的咳嗽、痰多稠黏、胸闷憋气、气促作喘、喉中痰鸣、发热或不发热、舌苔黄或黄白或舌质红，脉弦滑或滑数，其清肺化痰作用与其他中成药形成互补。疫毒闭肺证、内闭外脱证推荐的中药注射剂、口服中成药没有变化，增加了安宫牛黄丸和苏合香丸用药指导意见，在出现逆传心包神志昏迷病证时联合用药。

6  儿童中医药治疗方案

COVID-19 疫情之初，儿童是否罹患本病并不清楚，随着疫情发展，家庭聚集案例增多，儿童感染年龄最小者不满周岁，正如《内经》所言，“无问大小，皆相染易”。小儿一般分为婴幼儿和儿童 2 个阶段，婴幼儿属“稚阴稚阳”之体，具有脏腑娇嫩、形气未充特点。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”儿童阶段当以《素问·古天真论》所言“女子七岁，肾气盛，齿更发长；丈夫八岁，肾气实，发长齿更”为界限。时邪疫疠为病时，小儿抵抗力低，具有发病容易、传变迅速，以肺系、脾胃系病证更为多见的特点。所以《北京方案第三版》将二版中预案提升为方案，根据儿童染病特点制定方案如下：（1）疫毒蕴肺证：参考药物：炙麻黄 4g，生石膏 20g（先煎），知母 9g，杏仁 10g，生薏苡仁 10g，芦根 10g，桔梗 6g，桑白皮 10g，金银花 10g。（2）疫毒闭肺证：参考药物：炙麻黄 4g，生石膏 20g（先煎），知母 9g，杏仁 10g，生薏苡仁 10g，全瓜篓 10g，熟大黄 5g，桑白皮 10g，葶苈子 6g，水牛角片 10g，地龙 10g，人参6g。儿童用药需按照患儿病情、年龄选择用药剂量、给药方式。7 中医药预防指导原则预防 COVID-19 建议戴口罩、勤洗手、少聚会，饮食清淡，适寒温，避毒邪。

中药预防需根据不同人体状态和需求分层进行，合理使用中药预防方药和方法。按照不同人群需要推荐了 3 首成人预防处方：（1）处方 1：麦冬 3g，桑叶 3g，菊花 3g，陈皮 2g 共 4 味，代茶饮，适用于流行期间普通人群的预防，用于群体预防性投药可加黄芪 10g。这是由于北方近年雨雪偏少，气温偏高，冬季干燥的气候容易损伤人体津液，进而化热生燥，所以要养阴清热。用麦冬养阴生津，桑叶、菊花清热，陈皮和中。（2）处方 2：金莲花 2 朵，麦冬 5 粒，青果 2 粒(打碎），白菊花 2 朵，代茶饮。适用于流行期间普通人群，尤其适合伴见伤津化热症状，咽喉不适、大便偏干者，所以加大麦冬用量。（3）处方 3：生黄芪 9g，北沙参 9g，知母 9g，金莲花 5g，连翘 9g，苍术 9g，桔梗 6g，共 7 味以水煎服，每日 1 次，连续服用 6 天。适用于流行期间与 COVID-19 患者密切接触者或慢性基础病患者，需扶正祛邪、益气养阴、避秽解毒。 儿童中药预防处方：金银花3g，芦根 6g，陈皮 2g，3 味药物水煎代茶饮，可连续服用 6 天。用量根据年龄、体重适当加减，适用于流行期间普通儿童的预防用药。

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作者简介：李秀惠，女，60 岁，大学本科，教授，主任医师。研究方向：中医、中西医结合诊治传染病和肝病的临床与基础研究。

（收稿日期：2020-03-02）