四、第七版

（一）原文

本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。

1.医学观察期

临床表现1：乏力伴胃肠不适推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)。

临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)。

2.临床治疗期(确诊病例)

2.1清肺排毒汤

适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

基础方剂：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。

服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚各一次(饭后40分钟)，温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。

处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)。

2.2轻型

(1)寒湿郁肺证

临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。

推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。

服法：每日1剂，水煎600m1，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。

(2)湿热蕴肺证

临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汘岀不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或滯。

推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。

服法：每日1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。

2.3普通型

(1)湿毒郁肺证

临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。

推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。

服法：每日1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。

(2)寒湿阻肺证

临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。

服法：每日1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。

2.4重型

(1)疫毒闭肺证

临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

推荐处方：化湿败毒方基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

服法：每日1~2剂，水煎服，每次100m1~200m1，一日2~4次，口服或鼻饲。

(2)气营两燔证

临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

推荐处方：生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。

服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100m1~20m1，每日2~4次，口服或鼻饲。

推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

2.5危重型

内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机槭通气，伴神昏，烦躁，汗岀肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。

推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。

注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则推荐用法如下：

病毒感染或合并轻度细菌染：0.9%氯化钠注射液250m1加喜炎平注射液100 mg bid，或0.9%氯化钠注射液250m1加毒宁注射液20m1，或0.9%氯化钠注射液250m1加痰热清注射液40 ml bid。

高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20m1bid全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氟化钠注射液250m1加血必净注射液100 ml bid。

免疫抑制：葡萄糖注射液250m1加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60m1bid。

2.6恢复期

(1)肺牌气虚证

临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

服法：每日1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。

(2)气阴两虚证

临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。

推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。

服法：每日1剂，水煎400m1，分2次服用，早晚各1次。

（二）剖析

鉴于第七版与第六版中医药治疗方案大同小异，本文不再重复。虽然以批评为主，建设性意见必不可少，在这里谈谈自己的看法。

1. 临床特征的三个维度

本人多年从事中西医结合传染病的临床科研（2006-2015年任中国中西医结合学会传染病专业委员会副主任委员，2015-2018年任主任委员，2019-任名誉主任委员），对感染病临床特征的思考发现，疾病发病类型可以作为第一层次考虑，疾病的发生发展过程可以作为第二层次考虑，疾病的病情轻重可以作为第三层次考虑。例如病毒性肝炎，临床上首先划分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎（肝衰竭）、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5种类型。进入第二层次，一般有早、中、晚期的演变过程，但不同类型有不同的区分。急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期，而症状明显期则有轻、中、重的分级（第三层次）；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）、活动期、恢复期，后者也有有轻、中、重的分级；重型肝炎（肝衰竭）有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少患者还有一个恢复期的康复过程，其个体化诊疗方案也应该有所针对）；淤胆型肝炎有进展期和消退期，前者也有轻、中、重的分级；肝炎肝硬化保留活动期和静止期、代偿期和失代偿期的区分，Child-Pugh A、B、C分级也相当于轻、中、重的分级。

2. 分型辨证缺乏逻辑自洽

显而易见，目前所采用的与西医辨病相结合的中医辨证，实际上是分型辨证，与传统“外感宗六经、杂病宗脏腑”的理念并不一致。而且，由于来自于多种辨证体系，我们目前采用的分型辨证方案难以实现其逻辑自洽性，这也是长期以来，分型辨证在客观化、规范化研究方面始终徘徊不前的原因。

在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”。要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，再把脊椎动物分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等5类）。

在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？目前采取的“分型辨证”模式实际上包含了八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的划分依据，重叠应用会出现“兼容性故障”。

由于分型辨证采用多种依据，没有遵循严格的划分规则，导致证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意。在此基础上的证候规范化、客观化研究，事倍功半，陷于困境。有鉴于此，笔者十余年来一直倡导“分期辨证”取代“分型辨证”[1-16]

3. 新型冠状病毒肺炎分期辨证模式

根据分期辨证模式，我们设计了新型冠状病毒肺炎证候学调查的两个技术路线（图1，2）。

采用以上调查表和技术路线，我们对深圳市第三人民医院收治的258例新型冠状病毒肺炎进行了证候学调查（见人民卫生出版社即将出版的《传染病辨证体系规范化实践》，100万字）。

（1）表证期（上感）相对高频的症状、体征有：发热47.08%，畏寒35.71%，咳嗽35.71%，干咳28.57%，咽干28.57%，疲乏25%，舌质淡红85.71%，苔薄白82.41%，脉数75%。

（2）里证期（肺炎）的相对高频的症状、体征有：发热89.47%，恶寒31.58%，咳嗽44.34%，干咳35.34%，肌肉酸痛32.89%、倦怠30.26%，肢体困重27.63%，小便黄71.05%,舌红89.47%，苔薄黄39.74%,苔白腻36.84%，脉数68.42%，脉缓31.58%。

（3）喘憋期（重症）相对高频的症状、体征有：发热84.26%，恶寒42.70%，寒热往来21.35%，气促47.19%,咳嗽46.07%，白痰35.96%，胸闷42.17%，胸痛30.34%，肌肉酸痛32.58%，失眠29.21%，小便黄79.77%，舌质红86.52%，苔白腻58.43%，脉数85.39%。

（4）厥脱期（危重症）相对高频的症状、体征有：发热95.83%，呼吸困难91.67%,心烦87.5%,失眠95.83%,肌肉酸痛75%，胸闷72%,恶寒62.5%，咳嗽45.83%,白痰45.83%，气促20.83%，腹泻20.83%,二便失禁16.67%，舌质红87.5%,苔白腻91.67%,脉数79.17%。

（5）恢复期相对高频的症状、体征有：乏力58.54%，无汗60.98%，纳差46.34%，咽干43.9%，自汗24.39%，发热21.96%，畏寒17.07%，咳嗽17.07%，舌质红58.54%，苔薄白36.59，脉数65.86%。

（6）不同分期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点：通过证素分析，各期新型冠状病毒肺炎的主要病因病机特点是, 上感期以风热(42%)、气虚(24%)和痰湿(17.15%)为主；肺炎期以疫毒(87.82%)、气滞(29.84%)和痰湿(33.76%)为主；喘憋期以疫毒（85%）、气滞（51%）、痰湿(60%)为主；厥脱期以疫毒（91%）、气虚（78%）、痰湿（82%）为主；恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、津液亏损为病机特点。

（7）小结：分期辨证模式首先分析不同时期的主要证候、次要证候、兼夹证候，获取主要病机、次要病机，以便确定治法和基本方，然后根据兼夹证候予以随症加减。研究结果表明：表证期（影像学无肺部炎症表现）主要病机为风热袭肺，次要病机为气虚湿盛，治疗以疏风散热为主，兼以宣肺化湿，以银翘散化裁，并随症加减；里证期（影像学肺部轻度炎症表现）主要病机为邪热壅肺，次要病机为痰湿阻遏气道，治疗以清热化痰为主，兼以宣肺祛湿，以麻杏石甘汤加味，并随症加减；喘憋期（影像学肺部多叶炎症表现）主要病机为热毒闭肺，次要病机为痰湿内阻，治疗以凉血解毒为主截断扭转，兼以益气化痰，以犀角地黄汤合补阳还五汤化裁，并随症加减；厥脱期（影像学全肺炎症表现）主要病机为热毒闭肺，次要病机为痰湿内阻，治疗以凉血解毒为主截断扭转，兼以益气化痰，以犀角地黄汤合补阳还五汤化裁，并随症加减；恢复期（影像学肺部炎症吸收或无肺部炎症表现）病机为邪去正虚，气阴两伤，治疗以益气养阴法，生脉散加味治疗，并随症加减。

参考文献

1  聂广. 从分型辨证到分期辨证——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志[J]，2018，38（12）：1501-1506

2   聂凡，周大桥，聂广. 从个体化技艺到标准化技术：传染病辨证模式的过去、现在与未来. 环球中医药[J]，2012，5（8）：588-594.

3  中国中西医结合学会传染病专业委员会. 人禽流感中西医结合诊疗专家共识. 中华传染病杂志[J]，2016，34（11）：641-647

4  中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见. 中西医结合肝病杂志[J]，2017，26（5）：65-70

5  Nie Fan，Ke Hong，Guang Nie，et al. The comparative study on Two models of Syndrome Differentiation of the Hand，Foot and Mouth Disease：An investigation Analysis of the Signs and Symptoms on 2325 cases. Infection International（Electronic Edition）[J]，2014，3（1）：22-30.

6  夏章，李秀惠，聂广，等. 新型甲型H1N1流感的分期辨证模式研究. 湖北中医杂志[J]，2010，32（8）：31-33

7  黄练秋，刘映霞，聂广，等. 472例新型甲型H1N1流感的分期辨证与病因病机规律探讨. 深圳中西医结合杂志[J]，2011，21（2）：72-76

8   聂广，李静. 肺痨纳入外感病辨证体系的探讨. 环球中医药[J]，2010，3（6）：442-445

9   李静，聂广，余卫业，等. 抗痨药干预过程的肺结核分期辨证模式的探讨. 环球中医药[J]，2011，4（3）：174-177

10   洪可，聂凡，聂广，等. 2024例手足口病患者病因病机和分期辨证研究. 环球中医药[J]，2012，5（5）：332-335

11  袁虹，夏章，聂广，等. 慢性乙型重型肝炎分期辨证模式研究. 中西医结合肝病杂志[J]，2010，20（5）：277-280336

12 洪可，朱清静，聂凡，等. 2115例手足口病患者病因病机和分期辨证的研究. 南京中医药大学学报[J]，2012，28（5）：429-433.

13  刘红，夏章，聂广，等. 慢性乙型肝炎患者证候学调查与分期辨证模式探讨. 环球中医药[J]，2011，4（2）：109-113

14  聂广. 重症肝炎的分型、分期与分级.中西医结合肝病杂志[J]，2011，21（1）：55-57

15  李秀惠，聂广主编. 手足口病中西医基础与临床. 人民卫生出版社[M]，2014：179-227

16  何清，聂广. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗的几个问题. 中西医结合肝病杂志[J]，2017，26（5）：65-70