血压变异性是心脏病发作和中风风险的主要预测指标

诸平

Fig. 1 Peter Sever. (Credit to Fergus Burnett)

Fig. 2 Changes to blood pressure over time could be used to identify patients at greatest risk of heart attack and stroke.

中国是高血压的高发国家，发病率已经达到了23.2%。尤其是北方地区，高血压发病率特别高，可以达到32%~33%。在世界范围内，高血压的发病率在31.1%左右。随着生活水平的提高，高血压的发病率也在增加。大约五分之一的人患有高血压，这是一种常见且多发的疾病。

我国高血压最新调查数据显示，2018年，我国≥18岁成人高血压加权患病率为27.5%，中国高血压的患病率总体呈增高趋势，近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。从南方到北方，高血压患病率递增；农村地区高血压患病率增长速度快于城市。其中高钠低钾膳食、吸烟、社会心理因素、超重和肥胖、过量饮酒、高龄是我国人群高血压发病重要的危险因素。高血压的发病与环境因素、遗传因素、饮食习惯密切相关，尤其是早发性高血压家族史、工作时间不规律、生活压力大、吸烟的人群高血压发病率明显高于其它人群。最新的流行病学调查显示，中国成年人高血压的发病率已经达到20%-25%，就每四个成年人中就有一个可能患有高血压。但目前我国高血压的治疗率、知晓率、控制率还有待提高，这也是高血压在中国发病率居高不下的原因。

另外，据(Imperial College London)2024年1月31日提供的消息，血压变异性也是心脏病发作和中风风险的主要预测指标(Blood pressure variability is a major predictor of heart attack and stroke risk)。这些是由伦敦帝国理工学院的研究人员领导的ASCOT研究（ASCOT study）的新分析结果，并于2024年1月31日发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）网站——Ajay Gupta, William N Whiteley, Thomas Godec, Somayeh Rostamian, Cono Ariti, Judith Mackay, Andrew Whitehouse, Leila Janani, Neil R Poulter, Peter S Sever, the ASCOT-10 Investigators. Legacy benefits of blood pressure treatment on cardiovascular events are primarily mediated by improved blood pressure variability: the ASCOT trial. European Heart Journal, 2024，ehad814. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad814. Published: 31 January 2024.

参与此项研究的有来自英国伦敦玛丽皇后大学威廉·哈维研究所（William Harvey Research Institute, Queen Mary University of London, UK）、英国伦敦帝国理工学院国家心肺研究所（National Heart & Lung Institute, Imperial College London, UK）、英国爱丁堡大学临床脑科学中心（Centre for Clinical Brain Sciences, University of Edinburgh, UK）以及英国伦敦帝国理工学院临床试验中心（Clinical Trials Unit, Imperial College London, UK）的研究人员。

该研究表明，与那些血压变化不大但通过药物控制的高血压患者相比，每次看医生时血压变化很大的患者患心血管疾病的风险更大。

对8000多名英国高血压患者进行了20多年的随访，研究人员发现，随着时间的推移，收缩压(用于测量血压的两个数字中较大的一个即高压)的变化是中风、心脏病发作和心房颤动的一个强有力的预测指标。在从低到高的所有平均血压水平上，血压的高变异性也是一个强有力的风险预测指标。

该研究的共同作者、英国国家心肺研究所的彼得·塞弗（Peter S Sever）教授说：“至关重要的是，我们需要更新临床医生的国际指南，以反映这些最新发现，并将血压变异性作为心脏病发作和中风的主要危险因素。”

该团队呼吁改变医疗指南，不仅要关注患者的血压测量，还要关注每次就诊的血压变化，以便及早干预，降低风险。研究人员还强调，试验数据表明，一种名为氨氯地平（amlodipine）的降压药对降低血压变异性有效，有助于降低风险。

上述研究的通讯作者、来自英国伦敦帝国理工学院国家肺脏研究所（National Heart & Lung Institute at Imperial College London）的彼得·塞弗教授说:“我们早就知道高血压会增加心脏病发作和中风的风险，但我们的最新发现强调了随时间跟踪血压变化的重要性。虽然医生对这一点有一定程度的了解，但在没有临床试验的情况下，很难量化长期血压变化的风险，也很难量化钙受体阻滞剂等干预措施对降低患者风险的影响。”

高血压（Hypertension）

高血压是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，导致数百万人中风和心脏病发作。据估计，全世界有12.8亿人患有高血压，三分之一的成年人受到影响。使用高血压(血压超过130/80 mmHg)的新定义，这一比例几乎增加到所有成年人的50%。这种情况可以通过药物很好地控制，包括ACE抑制剂（ACE-inhibitors）、钙通道阻滞剂（calcium channel blockers）、利尿剂（diuretics）和β受体阻滞剂（betablockers）。

众所周知，血压在一天中会发生变化。例如，动态血压监测需要患者在家中佩戴一个设备，在24小时内测量他们的平均血压水平，医生可以使用这些数据来帮助他们做出治疗决定。但长期来看，从一个医生到另一个医生，血压变化的影响还不太清楚。

领导ASCOT研究（ASCOT study）的彼得·塞弗教授补充说:“我们迫切需要探索新的实用方法来评估血压变化，目前正在研究将家庭血压监测数据纳入临床决策的可能性。数字血压计和健康应用程序的低成本和广泛可用性意味着人们可以随时跟踪他们的血压，这可以为医生做出最佳治疗决策提供宝贵的数据——尽管我们敦促患者不要过度担心，因为我们预计他们的读数会随着时间的推移而发生一定程度的变化。至关重要的是，我们需要更新临床医生的国际指南，以反映这些最新发现，并将血压变异性作为心脏病发作和中风的主要危险因素。”

在最新的研究中，研究人员使用了来自ASCOT研究（ASCOT study）的数据，该研究涉及近2万名参与者的100多万次血压测量，观察时间超过5年，随访数据长达21年。从最初的ASCOT研究中，来自英格兰（England）、威尔士（Wales）和苏格兰（Scotland）的8580名参与者被纳入了ASCOT遗留问题研究（ASCOT Legacy Study），并一直随访到2019年，在此期间，其中717人死亡。大多数患者为男性(81%)，研究开始时的平均年龄为64岁，一半的患者正在服用一种叫做氨氯地平的钙通道阻滞剂来控制高血压。

分析血压（Analysing blood pressure）

在分析中，研究小组根据他们的平均收缩压和血压变异性将他们分成三组。他们发现，在平均收缩压低于140 mmHg的患者中，变异性最高的一组患心脏病、中风和其他心血管事件的风险比变异性最低的一组高16%。

研究还表明，超过一半(53%)的心血管事件发生在血压通过药物控制良好的患者身上，根据试验时的指导方针，他们不会考虑进行额外治疗(即通过药物治疗，他们的收缩压达到140 mmHg)。一些欧洲指南现在建议将收缩压目标降低到130-135 mmHg（Some European guidelines now recommend a lower target for systolic pressure of 130-135 mmHg），但即使采用这些值，那些血压变异性高的人仍然有相当多的心脏病发作和中风。研究结果表明，收缩压变异性在5年内达到或超过13 mmHg可能与心血管事件的风险显著增加有关。

在最初的ASCOT试验中，研究人员表明，在预防心脏病发作和中风方面，以氨氯地平为基础的治疗优于以β受体阻滞剂为基础的治疗策略，这种益处最好地解释为氨氯地平降低血压变异性的效果。其他的研究也证实了氨氯地平对血压变异性的有益作用。在其他降压药中，只有噻嗪类利尿剂（thiazide-like diuretics）对血压变异性有一定的有益作用。

彼得·塞弗教授补充说:“我们仍然不知道捕捉血压随时间变化的最佳方法是什么——是否可以将办公室和家庭测量结合起来，以最好地告知患者长期的健康记录——需要更多的研究。虽然有必要进行新的试验来证实降低血压变异性的药物的益处，但与此同时，我们最好的证据是，在高变异性患者中，包括长效钙通道阻滞剂(如氨氯地平)的治疗方案是明智的选择。”

最初的ASCOT研究（ASCOT study）和ASCOT-10研究（ASCOT-10 study）是由辉瑞公司资助的。目前的研究是由英国伦敦帝国理工学院（Imperial College London）资助的。

上述介绍，仅供参考。欲了解更多信息，敬请注意浏览原文或者相关报道。

Abstract

Background and Aims

Visit-to-visit systolic blood pressure variability (BPV) is an important predictor of cardiovascular (CV) outcomes. The long-term effect of a period of blood pressure (BP) control, but with differential BPV, is uncertain. Morbidity and mortality follow-up of UK participants in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure-Lowering Arm has been extended for up to 21 years to determine the CV impact of mean systolic blood pressure (SBP) control and BPV during the trial, and amongst those allocated to amlodipine- and atenolol-based treatment.

Methods

Eight thousand five hundred and eighty hypertensive participants (4305 assigned to amlodipine ± perindopril-based and 4275 to atenolol ± diuretic-based treatment during the in-trial period (median 5.5 years) were followed for up to 21 years (median 17.4 years), using linked hospital and mortality records. A subgroup of participants (n = 2156) was followed up 6 years after the trial closure with a self-administered questionnaire and a clinic visit. In-trial mean SBP and standard deviation of visit-to-visit SBP as a measure of BPV, were measured using >100 000 BP measurements. Cox proportional hazard models were used to estimate the risk [hazard ratios (HRs)], associated with (i) mean with SBP and BPV during the in-trial period, for the CV endpoints occurring after the end of the trial and (ii) randomly assigned treatment to events following randomization, for the first occurrence of pre-specified CV outcomes.

Results

Using BP data from the in-trial period, in the post-trial period, although mean SBP was a predictor of CV outcomes {HR per 10 mmHg, 1.14 [95% confidence interval (CI) 1.10–1.17], P < .001}, systolic BPV independent of mean SBP was a strong predictor of CV events [HR per 5 mmHg 1.22 (95% CI 1.18–1.26), P < .001] and predicted events even in participants with well-controlled BP. During 21-year follow-up, those on amlodipine-based compared with atenolol-based in-trial treatment had significantly reduced risk of stroke [HR 0.82 (95% CI 0.72–0.93), P = .003], total CV events [HR 0.93 (95% CI 0.88–0.98), P = .008], total coronary events [HR 0.92 (95% CI 0.86–0.99), P = .024], and atrial fibrillation [HR 0.91 (95% CI 0.83–0.99), P = .030], with weaker evidence of a difference in CV mortality [HR 0.91 (95% CI 0.82–1.01), P = .073]. There was no significant difference in the incidence of non-fatal myocardial infarction and fatal coronary heart disease, heart failure, and all-cause mortality.

Conclusions

Systolic BPV is a strong predictor of CV outcome, even in those with controlled SBP. The long-term benefits of amlodipine-based treatment compared with atenolol-based treatment in reducing CV events appear to be primarily mediated by an effect on systolic BPV during the trial period.