小肠细菌过度生长和胃食管反流病（4）

丁文京

二、小肠细菌过度生长导致胃食管反流的可能机制

1、小肠细菌过度生长产气的研究

氢气是小肠细菌过度生长的代谢产物。小肠细菌酵解碳水化合物产生氢气和二氧化碳。如果存在产甲烷菌还会利用氢气和二氧化碳产生甲烷气体。小肠产生气体可以导致多种临床症状。

Lasser等人采用肠道输注惰性气体混合液的冲洗技术，研究了气体与功能性腹部症状的关系。他们霸道12例慢性气量过多的禁食患者（176±28ml）的肠道气体体积与10例对照组肠道的气体（199±31ml）无显著性差异（P>0.10）。同样，肠内气体的组成和积聚率也没有差别。然而，更多的气体倾向于回流到病人的胃中，这些病人抱怨在输注大量的气体时腹痛，而这些气体是正常人所能忍受的。研究期间，6名重度疼痛患者的肠道气体转运时间（40±6分钟）明显长于对照组（22±3分钟）（P<0.05）。因此，腹胀、疼痛和气胀的主诉可能是由于肠动力紊乱和对肠扩张的异常疼痛反应（Lasser,  et al., 1975.）。

Bornschein等人用单纯氢呼气检查的方法在109例中有消化不良症状检测到又100人有过量的氢气呼出，存在小肠细菌过度生长。在有消化不良和有过量气体主诉的患者中，氢气浓度明显高于无此类主诉的患者（p<0.001）。消化不良患者胃部葡萄糖氢呼气实验更常出现病理性改变（p=0.01）。胃内的氢气可能是小肠氢气反流所致（Bornschein,  et al., 1986.）。

2、反流性食管炎患者消化道发酵

由于细菌是肠道氢和甲烷的唯一来源，因此空腹呼气中的氢气和甲烷气体被用作结肠发酵的标志物。Urita等人提出在胃食管反流病患者中，结肠腔内碳水化合物的存在抑制胃和胰腺的分泌，并影响下食管括约肌的功能。他们在2000年报道的一项关于结肠发酵对人食管下括约肌功能的调节的研究,用乳糖和短链脂肪酸结肠灌注的方法，观察对人食管下括约肌功能的影响。对7名健康志愿者在4个不同时间点进行了6h以上的食管下括约肌压力（LESP）、食管下括约肌短暂舒张（TLESRs）和食管pH值监测。在基线记录1h后，在禁食条件下和标准膳食后测试不同结肠输液（270ml等渗或高渗盐水、30g乳糖或135mmol SCFAs）的效果。血浆中还检测了肽YY（PYY）和氧化调节蛋白（OLI）。乳糖和短链脂肪酸都增加了与酸反流发作相关的食管下括约肌短暂舒张的数量和比例，但生理盐水没有这样的效果。该实验验证了他们之前做的短链脂肪酸输注食管下括约肌压力的餐后下降。血浆PYY和OLI在所有结肠灌注后都有相似的增加。乳糖的结肠发酵对食管下括约肌功能有明显影响，短链脂肪酸可复制这种影响（Urita, et al., 2000.）。

之后，他们对793例食管胃镜检查患者（男270例，女523例，年龄19～85岁）进行研究。内窥镜检查前收集一份固定呼吸样本（20毫升）。在不充气的情况下插管做胃镜检查，通过活检通道收集20毫升胃内气体。接着，将内镜尖端插入十二指肠第二部分，不充气，收集20毫升十二指肠内气体。用气相色谱法测定各样品的氢和甲烷浓度。结果发现在793例患者中有147例发现患有反流性食管炎。反流性食管炎患者胃、十二指肠和呼出空气中氢和甲烷的平均值高于非反流性食管炎患者。反流性食管炎患者中氢和甲烷水平较高。根据实验结果，研究者认为消化道内的发酵是反流性食管炎的危险因素（Urita, et al., 2006.）。

    同年，Urita等人在《World J Gastroenterol》发表一篇关于“胃里经常检测到氢和甲烷气体”的文章。他们同样采用胃镜下收集和分析胃内氢气和甲烷气体的方法，对490例连续行食管胃镜检查的患者进行研究。在内窥镜检查中，在不充气的情况下插管，并使用30毫升注射器通过活检通道收集20毫升胃内气体。立即用气相色谱法测定胃内氢和甲烷浓度。血清学检测幽门螺杆菌感染。结果显示，胃内大部分氢和甲烷水平低于15 ppm。氢和甲烷的中位数（四分位范围）分别为3（1-8）ppm和2（1-5）ppm。如果患者在每个样本中的值超过90%的范围，则确定用于指示发酵的高氢和高甲烷水平。当患者在一个或多个样本中有高水平的氢或甲烷时，该患者被认为具有发酵作用。胃内发酵的总发生率为15.4%（73/473）。术后组胃内甲烷水平高于其他组。平均氢或甲烷值均与幽门螺杆菌感染无关（Urita, et al., 2006.）。