资料来源：2018届山西大学博士研究生论文《中医学体制的近代转型研究——基于医学与国家关系的分析》

古代传统的医疗模式导致分为个体医疗和官方医疗两种模式，其中宫廷医疗是官方医疗的主体，公共医疗机构的设置多数都有具体的服务对象，一般是寡孤独或者残疾生活无依的人，也就是所谓的弱势群体，而大多数的平民享受的只是民间个体医疗服务。民间个体医疗活动不同于公共医疗机构那样收容病人，而只是提供医疗诊断，这种诊治活动或发生在医铺内，或发生在患者家中。也就是说如果将整个医疗过程分为诊治、配药和护理三部分的话，医生只负责第一阶段的工作。作为医疗主体的民间医疗活动，个体医者充当着重要的角色，该群体一般由寓医、游医、僧医等组成，突出特点是个体行医，缺乏官方管理机构的管理。进入近代，其是在西医学体制在中国全面根植之后，不仅成为医学发展的主流，而且政治、文化、制度等都向它呈现出不同程度的倾斜。在经历了最初学术上的中西医汇通尝试之后，中医界意识到除却医理层面的差异，在医政制度、医疗机构、医学教育、刊物出版团体交流等体制化层面，西医学表现出明显的优势。于是，一部分有识之士抛却汇“其标志，便是出通中西医理的纯理论探讨，将目光转向近代中医体制化的尝试。现了具备近代化意识的学会式的医学社团和报刊式的学术表现形式。”①中医学借鉴西医学社团体制模式，秉承着“人不可不学，学不可无会；不学则孤陋寡闻，无会则团体涣散”的信念，试图将分散的中医力量集中起来以改变中医学的颓势

1.1 传统中医群体的自组织形态

传统中医群体主要由官医和民医两部分组成，其中官医的管理有相应的机构而政府对民医则采取放任的态度，所以该群体的延续和发展是以特有的方式进行的物理学中认为，从组织的进化形式来看，分为他组织和自组织两种，其中他组织指代的是靠外部指令形成的组织，自组织则是指不依靠外部指令，系统按照相互默契的某种规则，各尽其责而又协调地自动地形成的有序组织。从这个意义上说，传统中医群体呈现出的就是一种自组织形态。由于个体性和分散性，该群体的管理一直都是由其自身完成的，也就是所谓的自律，这种自律是以医德为基础的。中医传承遵循的是师徒制原则，按照这种方式，民间中医学取得良好的发展。

1.1.1 “坐堂医”与“游医”交织的医疗网络

鉴于传统医疗活动静态与动态相结合的特点，医生群体也区分为定点与流动双轨迹的发展路线。所谓定点主要是指那些坐堂医生，流动的医生则是指游弋于乡间的走方郎中，前者的医生一般已具有一定的声望，坐堂静候病患表达出的就是对于其名气的一种自持：而游医则不同，他们是通过频繁的游动来博取民众的信任。相对于坐堂医而言，游医承担的医疗责任更广泛或者更基层，往往可以深入到偏远地区。正是这种“点”与“线”的结合才交织出中医医疗的“面”。不管是坐堂医还是游医，其治疗方式皆遵循着传统医疗范式，而且同样彰显出家庭和社会关系在其中的重要作用。

坐堂医分为两种，一种是受雇于药店的医生，这些医生多与药店老板相熟或者是其亲属，药店为其提供笔墨纸砚和茶水，病人来此看病一般都会在本店买药，这有助于增加收入。这些坐堂医生多数为当地人，在药店行医多面对的也多是本地的民众，这即是说医生与病患的关系相对密切，甚至可以说是熟人。鉴于坐堂医生从事医疗活动的范围就是围绕其生活圈展开的，所以也可以说医生的医疗行为是其生活的一种自然延伸。另一种坐堂医生是寓医，一般是具有名望的名医，他们在自己的寓所中悬牌应诊，有时也会出诊，这些人有的是祖传的技艺，有的则是一些怀才不遇的儒医。病人来求诊，由寓医诊断并处方后，病家会自觉地奉上“红包”作为诊金，数额不一，视病家经济情况而定。病人无论是在坐堂医处还是在寓医处求诊，基本上也是由亲属陪伴前往的，都离不开家庭所营造的空间和氛围。

既然中医群体是以自组织形态存在的，医生的行为规范成为其发展的重要标准。传统中医自律性的行为规范离不开儒家思想的影响，尤其是德性理念是医德形成的重要范本。儒学发展到宋代，不仅在义理上有了新探索，而且凸显出经世致用的要求，兼顾了内圣外王的双重标准，于是格物致知成为儒者们推崇的新理念。朱熹在《中庸章句集注》中对“尊德性而道问学”进行了新的阐释：“尊者，恭敬奉持之意。德性者，吾所受于天之正理。道，由也。......尊德性，所以存心而极乎道体之大也。道问学，所以致知而尽乎道体之细也。二者，修德凝道之大端也。”①于是“致广大、极高明、温故、敦厚只是“尊德性’；尽精微、道中庸、知新、崇礼只是“道问学’。尊德性、致广大、极高明、温故、敦厚，此是大者五事：道问学、尽精微、道中庸、知新、崇礼，此是小者五事。”①对德性的追求开始倾向于具体化，也就是格物致知。张岱年先生曾说过：“中国思想家总认为致知与修养乃不可分宇宙真际的探讨与人生至善的达到，是一事之两面。穷理即是尽性，崇德亦即致知。中医援儒入医，自然将这种价值引申为医德的重要内容。尤其是儒医群体的出现使得由格物而实现致知以至最终达到“尊德性”的路径更加清晰。“不为良相，便为良医”为儒生践行医疗活动提供了动机，行医也成为了一种迂回式的济世救民的途径，使得儒者在实现修齐治平的抱负中找到一个平衡“治国”与“治人”理念的方式。

鉴于对经世致用思想的推崇，宋代的儒者在入仕以济世之外开启了新的追求，即开始关注与民生直接相关的领域，习医便进入他们的视野。儒者们逐渐意识到医疗对民众的重要性和迫切性，为了更深层次的发挥医学的社会功能，儒者们在主动寻求医学与儒学的相通之处的同时开始亲身践行医疗活动。儒家对医学的重视催生了儒医的出现，该称谓最早出现在宋徽宗政和三年（1113年）的一则敕令中：“建学之初，务欲广得儒医，窥见诸州有在学内外舍生，素通医术。”①这是恢复医学教育时对医者提出的应具备较高儒学修养的要求，这从侧面也反映出当时社会对医者的重新定位。这种将医与儒并称的提法散见于儒者的著述中，如家铭翁在《中庵说》记载：“医，学问之道也，近于儒，进则为儒矣。百家末流，艺术工贾，各事其事者也，其不能以齿乎医。是故儒为贵，医次之。......儒者之学，本之心，推而致之达之于治......而医之学，其学亦本之一心，推而致之，达之于疗......是故医可为儒。”医与儒在儒者这里实现了初步的结合，而我们所熟知的“良医良相”论称得上是医与儒相契合的最实用性的表达，直接影响着宋代的儒者、儒医和医者群体。范仲淹在谈及大丈夫之志时提出“利泽生民”的理念，并认为良医之技不失为一种良好的途径。他说到：“古人有云：“常善救人，故无弃人；常善救物，故无弃物。’且大丈夫之于学也，固欲遇神圣之君，得行其道。思天下匹夫匹妇有不被其泽也，若已推而内之沟中。能及小大生民者，故惟相为然。既不可得矣，夫能行救人利物之心者，莫如良医。果能为良医也，上以；疗君亲之疾，下以救贫民之厄，中以保身常年。在下而能及小大生民者，舍夫良医，则未之有也。”①既然不是每个人都能成为丞相而普济万民，那么选择做个良医一样可以实现利泽生民的志愿，这不仅为儒者们开辟出一条新的追求修齐治平抱负的道路，更为处于“百工末流”的医者提供了一个真正的援儒入医的契机。儒者对德性价值的诉求直接影响着医者医德的型塑进一步赋予医者群体的行医施治活动以格物穷理的预设，这在一定程度上激发了医者的行医热情。

儒家向来重视德性的修养，所以才有了“仁、义、礼、智、信”的道德准则。中医群体在儒家思想的熏陶下，意识到医德培养的重要性，如“若不读五经，不知有仁义之道”（孙思邈）、“医者，仁也”（徐春甫）等都表明医者对儒家德性价值的追求。于是医者的德性价值不止渗透至其“医乃仁术”的行医施治的过程，而且还成为维系医际关系的重要纽带，甚至还在一定程度上影响着医学教育的体制化。有学者在研究古代医德时指出，“医学技术的传授和行医基本上是个体化和家庭化为主，医生之间的经济利益并不存在密切联系，同行竞争也不明显，所以不需要去制定约束医生共同遵守的道德伦理准则，而是强调医生对自己的约束。”这种约束就是自律，自律的基础源自医者德性的修养。所以古代医者对“仁术”“仁医”“良医”的认知，更倾向于一种主观的意图伦理。“意图伦理是以行为者主观意图的纯洁性为要以，受先验性意图植入的影响，运用自己的思维逻辑去处理各种关系。”

但是德性伦理又不同于意图伦理的不计后果，而是以性善论为基础，以“成物”“成己”为追求目的的。儒家强调“修已以安人”的修养功夫，医者因此也提出“凡为医之道，必先正己，然后正物”的主张，所以对儒家道德修养观的继承是贯穿于医者的整个医疗生涯的，而医德修养也就是医者在医疗实践中将德性价值内化于心的过程。正是鉴于德性价值规范的影响和援儒入医，中医学才能突破“技”的范畴形成了有着系统理论和规范的学问，甚至可以说德性价值是型塑古代中医学体制化的无形之手，正是借助于儒学的发展，中医学才有了较为完整的发展图景。

参考文献（略）