（三）病因、病机认识与发展

1. 外因

（1）六淫致病：《内经》中关于外感热病（疫病）外因的论述，往往以风、寒、暑、湿、燥、火六淫言之，但《内经》（除运气七篇）中只论述风、暑、湿、燥、寒五气，在谈到具体病因时，也只谈风、寒、暑、湿四气”。

《内经》认为，风邪是最易侵犯人体、致病最广泛的致病因素。《素问・风论》曰：“故风者，百病之长也”，《素问・生气通天论》中也有“故风者，百病之始也”的论述，说明风邪致病的先导性和广泛性。在《素问・风论》有“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也”说明“风者善行而数变”的特点。

《素问・生气通天论》：“因于露风，乃生寒热……冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏”。《素问・热论》指出了“人之伤于寒也，则为病热”，说明寒邪为热病的病因。同时本篇还有“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的论述。可以归纳为：外感热病可由多种病因所致；寒邪是热病常见的主要病因；寒邪所致热病，多与季节有关，而且又可隔季而发。

《素问・生气通天论》“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”这是暑邪致病表现。

《素问・至真要大论》中有“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《素问・阴阳应象大论》有“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必氦疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”的记述。可见，《内经》外感发热的病因与六淫有关，且六气的太过与不及使人生病。

（2）疫毒之邪：《内经》中有关于“疫”和“毒”致病的记述，《素问・刺法论》有“五疫之至，皆相染易”及“水疫”、“火疫”等五疫的记载；《素问・五常政大论》中有“寒毒”、“湿毒”、“热毒”、“清毒”、“燥毒”的记载，只是记述较少，论述不详细。后世医家多有发挥。如《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。”第一次明确地将“疠气”作为温病的病因提出来。而《诸病源候论·伤寒病诸候下》云：伤寒“若因岁时不和温凉失节，人感其乖戾之气而发病者，此则多相染易。故须预服药及为方法以防之。”提出了乖戾之气导致伤寒的说法，并且明确了乖戾之气的“染易”之性。在此基础上，吴又可提出了“戾气学说”。

（3）山岚瘴气：有人考证，“瘴气”一词在中医古籍中始见于约成书于东汉时期的《神农本草经》，如马继兴《神农本草经辑注》（以下简称“辑注本”）“升麻”条曰：“升麻一名周麻。味甘、苦，平，无毒。主解百毒，杀百精、老物、殃鬼，辟温疫，瘴气邪气，蛊毒。久服不夭”。此后，晋代《肘后备急方》、唐代《备急千金要方》、《千金翼方》、宋代《圣济总录》等均有相关记载。晋代《小品方》称：“南方山岭溪源，瘴气毒作，寒热发作无时，痿黄肿满，四肢痹弱，皆山毒所为也”。隋代《诸病源候论》亦称：“瘴气候……尸疸疾者，岭南中瘴气，土人连历不瘥，变成此病，不须治也”。

（4）寄生虫：值得庆幸的是，中医学在这里呈现了实证研究[李文. 中医古医籍中关于人体寄生虫的记载浅析. 河南中医学院学报，2004，19（3）：75-77+80]，而且寄生虫病是疫病的重要方面。一是关于寄生虫形态的文献描述（表1-4）：

表1-4  中医古籍对寄生虫的形态描述

二是寄生虫症状与诊断的文献记载：《诸病源候论》：“诊其脉，凡腹中痛，其脉法当沉弱弦，今反脉洪而大，则是蛔虫也。”中医根据蛔虫病的临床病症分为四种，即虫瘕、蚘厥、蛔积、蛔疳。《灵枢经》载：虫瘕为腹内肿块聚散不定，有物如蚯蚓蠢动， 痛有休止，……伴呕吐……。《诸病源候论》载：“或因腑藏虚弱而动，或因食甘肥而动。其发动，则腹中痛，发作肿聚。去来上下，痛有休息，亦攻心痛，口喜吐涎及吐清水，贯伤心者则死。”与蛔虫性肠梗阻致病特点相符。《伤寒论》描述：“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕。又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。”症状有心窝部或脘腹突发阵痛，四肢逆冷，时烦时静，得食则呕，甚或吐蛔。《圣济总录·蛔虫》云：“观其发作冷气，脐腹撮痛，变为呕逆，以至心中痛甚如锥刺。”《证治准绳》称为蛔积，症状为脘腹嘈杂，吐涎，脐周阵痛，吐蛔便蛔，形瘦腹胀，烦躁易怒，夜惊磨牙。《太平圣惠方》中曰：“蛔疳者，由小儿多食甜物油腻生冷，在其肠胃不消，因此化成虫也。其候，常爱合面而卧，惟觉气急，颜色萎黄，肌体羸瘦，啼哭声高，又似心痛，或即频频动静，或即发歇无时。”古籍记载的蛔积与蛔疳，把小儿重症蛔虫感染的病因、病机、证候论述的简明形象。

蛲虫的记载最早见于《灵枢经》。王焘《外台秘要》曰：“蛲虫多是小儿患之， 大人亦有其病。”《诸病源候论》认为：“蛲虫下侵谷道，重者食于肛门，轻者但痒也。”道出了蛲虫引起肛门瘙痒的典型临床症状。

《诸病源候论》称丝虫病为“（月扁）病”：“（月扁）病者，由劳役肢体。热盛自取风冷，而为凉湿所折。入于肌肉筋脉，结聚所成也。其状赤脉起如编绳，急痛壮热，其发于（骨行）者，喜从鼠起至踝。赤如编绳，故谓（月扁）病也。发于臂者，喜从掖下起至手也。”古医籍对象皮肿记载为“阴囊肿月追如升如斗，不痒不痛”。乳糜尿称“膏淋”、“热淋”。“膏淋者，淋而有肥，状似膏。”“热淋者，……今得热而发者，其热甚则变尿血。亦有小便后如似小豆羹汁状者，畜作有时也。”注：红色者，合起来重新造字。

古医籍将急性血吸虫病列于“水毒候”中，把晚期血吸虫病归纳于“水蛊”、“蛊胀”、“单腹胀”等证候之内。《诸病源候论》云：“水毒气结聚于内，令腹渐大”，“腹内胀满，状如虾蟆”，重证者“蛊吐血，乱下脓血羸瘦颜色枯黑而死。”与晚期血吸虫病人肝脾肿大、腹水、门脉高压，以及侧支循环所致的食管下端及胃底静脉曲张为主的综合征相符。《诸病源候论》载“赤虫状如生肉，动则肠鸣。”将姜片虫主要临床症状之一的上腹部肠鸣音亢进描述的简明扼要。

《东医宝鉴》云：“寸白虫，色白、形扁居肠胃中，时或自下，乏人筋力，耗人精气。”至于疟疾，古代医籍的记载更是连篇累牍，不一而足。

（5）疫鬼伤人：《素问遗篇》中，这种具有传染性的邪气也称为“邪鬼”、“尸鬼”等，根据邪气性质的不同，还有“黑尸鬼”、“青尸鬼”、“黄尸鬼”、“赤尸鬼”、“白尸鬼”之分。邪鬼在天、人两虚的基础上，趁虚而入，干犯人体，可使疫病发病、流行，甚至使人暴亡。如“遇火不及之岁，有黑尸鬼见之”，“遇土不及之年，或己年或甲年失守，或太阴天虚，青尸鬼见之”，“遇水不及之年，或辛不会符，或丙年失守，或太阳司天虚，有黄尸鬼至”，“遇木不及年，或丁年不符，或壬年失守，或厥阴司天虚也，有白尸鬼见之”，“遇金不及，有赤尸鬼干人”。《刺法论》说：“人虚即神游失守位，使鬼神外干，是致天亡。”《本病论》曰：“人犯五神易位，即神光不圆也，非但尸鬼，即一切邪犯者，皆是神失守位故也。”

2. 内因

《素问・评热病论》有：“邪之所凑，其气必虚”，《素问・刺法论》有“正气存内，邪不可干”。就是说明内虚为外感热病的内在条件，在《灵枢・百病始生》“百病之始生也。皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”。《灵枢・口问》有“百病之始生也，皆生于风雨寒暑。阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐”。灵枢・顺气一日分为四时》中有：“夫百病之始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处，气合而有形，得脏而有名”。说明《内经》 时代已经认识到疾病的发生与外感及内伤有关。《灵枢・百病始生》“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。邵氏研究认为“造成外感热证的病因有寒气和虚风、贼风的不同”。并总结其外感病的病因源于“其病因不外乎常规气候和正当情志的太过”。张氏也认为“邪气之所以能够侵犯人体，是由于其正气先虚。表明外感热病亦有内外因”。

此外《内经》把外感病因分为阴阳两大类，其《素问・调经论》说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。故《内经》将病因分为两大类，即外部因素和内部因素，其中物候和气候因素为外部因素，而体质和起居因素为内部因素。这种认识与上述的内外因的观点是一样的，皆是一种整体认识疾病的观念。

综上所述，可以看出，《内经》所论述的外感热病病因，涉及外感时气、疫病、情志太过、饮食失宜、劳逸无度、起居不节等方面。

3. 病机

《内经》时代已经对外感热病的病机有了很深刻的认识。在《素问・阴阳应象大论》有：“风盛则动，热盛则肿，燥盛则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”；《素问・风论》有：“风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”；《素问・玉机真脏论》有：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此渭五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚”的记述。 此外还有很多描述症状时亦将病机论述其中，如《素问・刺热》：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧……心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汁……脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热。热争则腰痛不可用俯仰，腹满泄，两颔痛……肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒……肾热病者，先腰痛胻，苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，胻寒且酸，足下热，不欲言，其逆则项痛，员员淡淡然”的五脏热病；又有《素问・评热病论》：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。”

在《素问・至真要大论》有“诸热瞀瘛，皆属于火；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”的论述。

（四）外感疾病的传变方式

1. 五体病邪向所属内脏传变

其顺序为筋→肝、脉→心、肌肉→脾、皮→肺、骨→肾。《素问·痹论》云：“帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合病，久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。

2．按表里脏腑传变

（1）“腠理→络脉→经脉→腑脏”传变学说：见于《素问·皮部论》，“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”

（2）“腠理→阳明、太阳、少阳→腑脏”传变学说：见于《灵枢·邪气脏腑病形》，“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”

（3）“体表→阴经→脏腑”传变学说：见于《灵枢·邪气脏腑病形》，“身之中于风也，不必动脏，故邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑。故中阳则溜于经，中阴则溜于腑。”说明在脏气充实时，邪气不能入脏而入于与脏相连的表里之腑。

（4）“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”传变学说：见于《素问·阴阳应象大论》，“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

3. 按六经传变

《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，……故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，……故腹满而嗌干。五日少阴受之，……故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，……故烦满而囊缩”。外感伤寒，即按照太阳（巨阳）→阳明→少→太阴→少阴→厥阴的次序传变，与《伤寒论》的六经次序相似。为什么这样传变？这与开合枢理论有关。太阳主开，阳明主合，少阳主枢；太阴主开，少阴主合，厥阴主枢，伤寒邪气按照阳气开→合→枢→阴气开→合→枢的次序发展。

4. 三阳病传变

《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病，发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。曰：三阳为病，发寒热，下为痈肿，及为痿厥脯瘠；其传为索泽，其传为颓疝。曰：一阳发病，少气善咳善泄；其传为心掣，其传为隔”。心脾发病后传阳明（二阳），再传为女子闭经以及风消；太阳（三阳）传为索泽或颓疝；少阳（一阳）传为心掣或隔。

5. 络脉经脉传变

《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发人，......。毛发立则淅然，故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，......。留而不去，传舍于经，在经之时，洒淅喜惊。留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。留而不去，传舍于伏冲之脉，在伏冲之时，体重身痛。留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出麇。留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间， 留著于脉，稽留而不去，息而成积”。由此可见：邪气（虚邪）由皮肤→毛发→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外，募原之间→成积。邪气由浅入深，由表入里而成积。

6. 病邪在五脏之间传变

《素问·气厥论》云：“五脏六腑，寒热相移者何？岐伯曰：肾移寒于肝，痈肿少气。脾移寒于肝，痈肿筋挛。肝移寒于心，狂隔中。心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治”。“脾移热于肝，则为惊衄。肝移热于心，则死。心移热于肺，传为鬲消。肺移热于肾，传为柔痉”。说明寒热之邪在五脏之间传变可引发诸多疾病。

7. 其他方式的传变

（1）不以次第传变：《素问·玉机真脏论》指出：“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次第”，说明突发疾病可以不按生克规律传变。

（2）扁鹊的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说：这个学说来源于《韩非子·喻老》，韩非子用故事的形式讲述了扁鹊的理论：扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见曰：“君子病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨（中医用布包热药敷患处）之所及也；在肌肤，针石（中医用针或石针刺穴位）之所及也；在肠胃，火齐（中医汤药名，火齐汤）之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请矣。”居五日，桓公体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣，桓侯遂死。这就是扁鹊的“腠理→血脉→胃肠→骨髓”学说。

（五）治疗的策略、原则和方法（未完待续）