三、对鼠疫病因病机的认识

近代中医对鼠疫病因病机的认识，具有较明显的时段性。

（一）外来戾气致疫

近代早期的一些医家如罗芝园、梁达樵、郑肖岩、余伯陶等人，受吴又可《瘟疫论》中“戾气致疫”说的影响较大。他们多认为鼠疫多由感受疫疠之气所致。如梁达樵认为：“疫为秽浊污毒之气所成，必由口鼻而入，气分先受，继而毒气攻心则内窍闭，毒入血分则脉络瘀。”医家陈兆祥认为鼠疫“良由亢旱日久，天地燥厉之气郁积而成也。”袁仰山指出：“鼠疫核症，乃感恶厉之气，与毒并发而成。”余伯陶认为“时疫流行，每缘地气含有湿毒，鼠先受之而死，死鼠腐臭，与天时渗厉，往往酿而成疫，疫行而死亡枕籍并其屋舍器皿郁有秽气著于物而中于人，遂至传染流行弥漫无涯矣”。

同时，部分医家通过对疫病流行时各种症象的观察，认为鼠疫的发生与疫鼠有关。如吴宣崇《鼠疫治法》中描述：“常有鼠朽腐箱内，妇开箱触其臭即晕跌死。有见死鼠甚巨，舞摩玩弄而后瘗之，归坐于椅即死。有鼠将死，而猫噬之，猫死，主人食其猫，主人死。高州城外瘗鼠处，牛吃其草，牛死，其毒如此。”

除疫鼠外，他们还注意到鼠疫与“地气”、“热毒”等相关。

光绪十六年冬至十七年（1890-1891），吴宣崇家乡广东吴川鼠疫盛行，肆意蔓延，越端午乃稍息。在《鼠疫治法》中，吴氏开篇即详细记述了这次疫病流行的情况，并首先注意到疫病发生与人所居处的关系：

“何者同一邑也，城市者死，山林免焉？同一宅也，泥地黑湿者死，铺砖筑灰者免焉？暗室蔽风者死，居厅居楼者免焉？况一宅中婢女小儿多死，坐卧贴地且赤足踏地也。妇人次之，常在室也。男子静坐，又次之，寡出不舒散也。”

在今人看来，书中所描述的疫病易发生之处，均是与疫鼠密切接触之地，一目了然。但鉴于当时认知条件的局限，吴氏据此认为鼠疫的发生是缘于“地气”，“此地气，非天气也。”并断定鼠疫发生时群鼠先死，因其“穴于土中，受地气独早也。”

吴氏观察到鼠疫发生地多呈现热象，“且疫作时，其宅倍热，气从地升，猛者如筒烟上喷，缓者如炉烟缭绕，触之则头晕目赤而心燥，急取凉风吹解、病乃可救。当其时宅中人为气所感，惜然不觉也。邻人来视者，辄见热气自足而胫而股而腰，设不急出见风，热气逼至胸膛喉舌间，则病作矣。”

同时还观察到，鼠疫流行时，在通风环境或服用寒凉解毒泻热之品，则可幸免于难。如“有同时在墟得病者，舁归家，其轿门逆风者愈，闭轿门者竟死。且有棺敛将葬被盗尽窃其衣服，夜得风露凉解，遂生者，其故亦嘹然矣。所可恨者富贵之人，珍重太过，不敢见风，不肯寒服峻之品遂至困热不救。”而有些人家“见鼠死则尽室以行，或巢寄山林或舟泛水面，且多服解毒泻热之品，由是获免者甚众。”

由此可见，吴宣崇认为鼠疫的发生，与疫鼠有关，缘于“地气”，病人患病后呈热象。也正是基于这种认识，指导了其随后的选方用药。

稍后罗芝园的《鼠疫汇编》，对吴宣崇的“地气致疫”论作了补充。他认为鼠疫的发生不独为“地气”使然，而是天地之气共同作用的结果，“言地气者必兼言天气，其说乃全，但天气远而清，人所难见，地气近而浊，人所易见耳。统而言之曰，天地之气足矣。”

至于感邪途径，罗氏认识到“邪气从鼻而入”之论，用于解释鼠疫，已不完全适用。“言疫气所从入，吴又可、吴鞠通、杨玉甫皆谓独从口鼻入。”“主口鼻入者，对风寒由毛孔入而言，别样疫症可说得去，惟鼠疫实说不去。”指出：鼠疫“其先起核而后身热者，必由毛孔入，由外而入内”，而不同于“其先身热而后起核者，必由口鼻入，由内而出外”的其他疫病，很明显两者不同。

罗芝园对于鼠疫的形成机理的认识，深受王清任的影响，“偶见《医林改错》一书，论道光元年，京师时疫日死人无数，实由热毒中于血管，血壅不行夫巳壅不行，必然起肿。”罗氏从而认为，“鼠疫一症，初起红肿结核如瘰疬，或忽起于不自知，或突起于所共见。其溃者流瘀血，非热毒成瘀之明验乎。其甚者，热懵而毙，非热毒瘀血攻心所致乎。”随后罗氏将王清任专以治血的方剂试之于患鼠疫之人，“试之八人，皆验。”于是由此认定鼠疫形成机理与热毒、瘀血等密切相关。他在书中写到，鼠疫“无非热毒迫血成瘀所致”。而热毒与污秽有关，“盖城市污秽必多，郁而成沴，其毒先见；乡村污秽较少，郁而成疹，其毒次及。”随后又详细地介绍鼠疫病理机制及病情深浅，他认为“热毒熏蒸，鼠先受之，人随感之，由毛孔气管入达于血管，所以血壅不行也。血已不行，渐红渐肿，微痛微热，结核如瘰疬，多见于颈胁腌膀大腿间，亦见于手足头面腹背尔，时体虽不安犹可支持，病尚浅也。由浅而深，愈肿愈大，邪气与正气相搏，而热作矣，热作而见为头痛身痹，热甚而见为大汗作渴，则病已重矣。若热，毒愈深，瘀血愈甚，泛见于外，则有疔疮等症。逆而妄行，则有衄咯等症。上攻心包，则有谵语等症。下扰肠腹，则有胀痛等症。皆乃危症也。”

与余伯陶同时代的李钟平认为“凡疫疠之作，俱曰天行，从未有曰地行者，吾谓鼠疫之症，其气由地中行者也。”至于其传染途径，他认为“疫疠之气，有天行有地行亦有人行，三者传染皆致疾。”李氏还指出上海发生的鼠疫为输入性，并且其流行与此地人烟稠密有关。“斯疫自辛丑福州大作而后未闻，至于浙，至于江，吾上海间有发现一二者，盖由轮舶携带而至，非由地行来也。是以传染末至于烈。”“人行之疫，又多生于人烟稠密之区。沪上弹丸之地，聚六七十万人之多，一传十，十传百，百传千，旬日之间，疠气弥漫充塞，可遍南北。”

由上述诸位医家关于鼠疫病因病机的论述可以看出，从近代早期至20世纪20年代这一阶段，中医虽已明确认识到鼠疫的发生和流行与疫鼠密切相关，但在阐释其致病原因及相关机理时，仍明显地受到吴又可《瘟疫论》的影响，带有一定的局限性。对于疫病的传染源、传染方式等方面的认识，还不是很明朗。

（二）燥邪致疫

与以上诸位医家对鼠疫病因病机的认识有别，著名医家冉雪峰从自然界气的阴阳变化谈起，认为“阳极变阴，阴极变阳。鼠疫即阴极变阳也。”再具体到人体自身之气，冉氏认为若金生水，水化气的作用失调“水不济火，则为阳燥，火不蒸水，则又为阴燥。火衰不交水，固为阴燥，水凝自不与火交，亦为阴燥。”由此推出“鼠疫之病，阴凝成燥，燥甚化毒之为病也。”

对鼠疫发病机理的阐述，冉氏也多从燥邪入手解释鼠疫诸般症象。他认为鼠疫普通证象可分四期。初期为燥邪干肺，二期为肺燥愈甚，三期为肺已发炎，四期为疫毒内陷，逐一解释各期出现的症状。“凡此属气分，即西医之所谓肺炎性是也。”“亦有直入血管，血液凝滞不上荣面目，则面目青，不贯彻四末，则四肢厥，凝之既久则血液败坏，现出青紫色，腹臌气闭难出，身痛如被杖，此属血分即西医之所谓败血性是也。”

他还指出：“气分终及血分，故肺炎疫死后，解剖上观察血液中含有毒菌，倘不卒死，则肺炎性必变败血性，又血凝身痛属血分，然由阴出阳，亦现气分各证是败血性又变肺炎性可知。”

其后民国另一医家叶古红作《鼠疫问答》时，也认为鼠疫系“燥邪干肺”所致，同时指出“西医病菌之说，当然不能否认。”其观点与冉氏之说基本一致。

（三）融会新知，认识鼠疫病因病机

20世纪30年代，一些中医吸收西医学研究成果，在对鼠疫病源病机及其传染方式等方面的认识上，日渐丰富。

如李健颐在其所作“鼠疫之研究”一文中，引用西说，指出鼠疫之致病原因“实为疫菌，是菌乃光绪二十年，香港大疫时，法国医生叶尔珊氏，自患鼠疫病人之淋巴中所发见者。”此种疫菌“蔓延广播，传染急速，每有不及防备。”传染途径“由人体皮肤之溃疡及破伤处侵入者，或由空气不洁，乘人呼吸以侵入者，或由食物不洁，毒菌混食物以入于肠胃者。”不同的传染途径，所致的鼠疫类型不同：“核肿性鼠疫，疫菌是由皮肤之溃疡及破伤处侵入，即潜伏于淋巴腺，淋巴腺受毒之深，结成恶核。血毒性鼠疫，疫菌是由不洁食物侵入，既潜伏于肠胃之血液中，血毒蒸郁，酿积成毒，外发黑斑，此症西人谓黑死病是也。更由疫菌由空气之不洁，乘人之呼吸而传于肺府，肺毒蕴结，即发生肺炎性鼠疫，此症又名肺瘟。”

关于鼠疫的病机，李氏认为“是由毒菌侵入血分，瘀毒蕴结而为病也。”时逸人在其“中国急性传染病学”中也指出：鼠疫之病，“世人皆知死鼠毒菌传染而成”。

当然，部分医家在融会西医学知识认识鼠疫时，会有牵强附会之感。如张锡纯从《伤寒论》少阴篇内容入手，认为鼠疫“发生之初，原与少阴伤寒中之热证相类，迨至其极点，始酝酿成毒，而互相传染。”证之西说“实验鼠疫毒菌之形状，为柱形，两端皆实而中空，其中空者，亦即阴阳之气不相接续之象也。”又“至于西人谓其毒起于鼠，似亦有理。盖肾之肖象为鼠，天开于子，子于五行为水，取象于鼠，肾为天一生水之脏，故其肖象为鼠也。鼠与肾或有气类相投之处。是以鼠毒之传入，而先入于肾，为其病由肾起点。是以其病候之初期，与少阴寒温证相同也。”这种牵强附会，显然与当时张氏接触西医知识有限及认知水平等有关，但也无可厚非。他们对新知识积极接纳的态度，还是值得肯定的。

总之，经过几十年的漫长求索，中西互参，近代中医对鼠疫病因病机的认识逐渐清晰。这种较为成熟的认知，对鼠疫的诊断和防治具有重要意义。

四、中西互参诊断鼠疫

与认识鼠疫病因病机呈阶段性提高相似，近代中医在鼠疫诊断方面也有明显的阶段性。早期医家多据疫病流行特点及中医四诊等来诊断鼠疫，而到了20世纪30年代中医对鼠疫的诊断也参合了一些西医实验室诊断指标提高了诊断的准确度。

（一）早期医家对鼠疫的诊断

鼠疫的发生，一般都会与鼠类的大批死亡相继出现，其流行之惨状，亦较其他疫症为甚，因此似乎不太难以诊断。早期的中医在疫病流行时，多根据患病者的症状和脉象等方面进行诊断和鉴别诊断，从而积累了丰富的经验。

1. 根据症状诊断鼠疫

早期中医诊断鼠疫多根据症状及症状鉴别，这在《鼠疫汇编》、《鼠疫抉微》、《鼠疫良方汇编》等鼠疫著作中均有反映。

罗芝园认为鼠疫初起时，见症各异，“有先恶寒者，有不恶寒者，既热之后即不恶寒。有先核而后热者，有先热而后核者，有热核同见者，有见核不见热者，有见热不见核者，有汗有不汗者，有渴有不渴者”，但多会出现“头痛身痛，四肢酸痹”的症状，还会出现疔疮斑疹、衄嗽咯吐等兼症，严重时则出现“烦躁懊健，昏懵谵语，瞀乱颠狂，痞满腹痛，便结旁流，舌焦起刺，鼻黑如煤，目瞑耳聋，骨痿足肿，舌裂唇裂，脉厥体厥”等种种恶症。”

罗氏还将鼠疫与几种易于混淆的病证如伤寒伤风、风症脱症、麻痘等进行症状鉴别。如鼠疫“由热感，嗽咳无鼻涕，头痛无项强，渴甚喜饮冷，热后不怕风……其猝不省人事，手足抽搐，亦与风症脱症异”；另外，风症脱症一般不会出现面目周身红赤的症状。

由此可以看出，早期中医在诊断鼠疫上，主要从患者的症状入手进行诊断和鉴别。

其他几部医著中对于鼠疫的诊断，也各有认识。

余伯陶《鼠疫抉微》强调诊断时要详审病情，精确辨证，避免误诊。如“然亦有鼠疫而核未即发现者，核瘟而未即见死鼠者，二者苟得其一便是鼠疫之据。”“倘使医者不问病家之有无死鼠，不问病人之有无结核，辨证不得其要，必致非鼠疫而误指其为鼠疫，是鼠疫而不知其为鼠疫，贻误良非鲜浅。”

但余氏认为鼠疫总以“有鼠无鼠、有核无核”为界限，“鼠疫之必夹核，核瘟之必夹瘀”，尚有一定的局限性。徐相宸《鼠疫良方汇编》在辨别诊断鼠疫时也出现了类似情况，“大抵此症有热核并见，有先热后核，有先核后热者方是。有核而终不热，有热而终无核者，即不当强名鼠疫。”这种认识，可能与当时鼠疫流行情况及著者本人的认知有关，今人应予以理解。

与各著作中长篇的症状描述相比，关于脉象诊断方面的内容较少，这可能与鼠疫来势凶猛，医生多不及诊脉或诊脉亦无所见等因素有关。

罗芝园认为，“诊鼠疫初症之脉，如见不浮不沉，不缓不紧而数，右盛于左兼初起四肢酸痹，可知无核之鼠疫矣。”

郑肖岩认为，“鼠疫盛行之时，凡初证中按（即不浮不沉）有数象（即不缓不紧），右盛于左。且肌热肢痹，眼赤口渴，核即未见，亦是感疫之症。”郑氏同时亦指出不能一味“沾沾然拘守脉法”，因为“若至危重变候，则脉又不足凭矣。”

余伯陶也指出，鼠疫“证显脉晦，而有时不得不舍脉从症者，盖热沸毒聚瘀凝血壅络脉不宣毫无定准。”“

（二）汲取西医诊断学内容，更加准确地诊断鼠疫

20世纪30年代以后，中医对鼠疫的诊断，吸收了许多西医诊断学方面的内容，李健颐、时逸人等医家对鼠疫的分型及相应的诊断和鉴别诊断有了较明确的认识，在诊断鼠疫方面更进一步结合西医诊断学知识。李健颐认为，腺性鼠疫“每发于俄顷之间，大发战傈，旋即发热，热度升至华氏表一百零五度，或一百零六七度不等。头痛眩晕，烦渴痛痹，脉搏频数，舌被厚苔。经一二日，其外面之淋巴核，如股核、鼠蹊核、腋窝核、颈核等，咸肿胀疼痛。核之周围组织，及其附近之皮肤，亦成热肿发红，四面浮肿。”败血性鼠疫“初起证状，如核腺性大约相似，惟是多见呕吐，大热甚酷，身面现出斑点，大小青紫状如葡萄，故又名葡萄瘟，皮肤及黏膜有时出血，甚则邪毒攻胃，牙龈腐烂，神识昏沉，二三日即死。传染最速。”肺炎性鼠疫“初发战傈，后即发热，热甚咳嗽，胁肋刺痛，呼吸困难。检其咯痰所带之血丝，如粉红色者，其血中必有鼠疫菌最多。病人精神朦陇，时发谵语，二三日间，即毙于虚脱之下。脾脏肿大。”

李氏也认识到了三种鼠疫主要症状的区别，“核肿性鼠疫则有淋巴核肿胀之特征，血毒性鼠疫则有浑身发生黑紫斑点之区别。至于呼吸疾速，咯血吐脓，咳嗽胁痛，此独肺性鼠疫有之”。

时逸人对鼠疫的诊断也强调中西互参，主要从脉象、发病势急、察看体征三方面论述。他认为鼠疫的脉象混乱，无一定之象可征。鼠疫来势凶险，“时令病症，必三五日后，方有谵语、搐搦及热深、厥甚昏厥等候，惟鼠疫一得病，即人事昏迷，或多沉睡，或夜寐发惊，或谵语如狂，或目珠忽然不顺，或面白如纸，或面黑如炭，总有昏昏沉沉气象。”对于腺肿性鼠疫的诊断，时氏特意强调察看体征的重要性，“核虽未起，亦藏于皮肉之内，凡察看发热证候，心有疑难者，必将将两胁胸腹及手罅、足罅，用力按之。间有生颈上者，按不知。若有长扁形式，隐在皮肉内者，约一、二日，即行将核发出，累试不爽”。另外，核之发现处，如颈部、胯部、大腿等处，“未发见核之前，则其处必软，周身之热更甚”所谓“局所更热”。要之，诊断腺鼠疫“以胸闷、头晕、咽阻为报信之使；恶寒、内热、夜热气粗为第二辨别；局所之特别热，为第三铁证。”

从以上论述可以看出、近『弋中医对鼠疫的诊断，也大约经历了两个阶段。在早期，中医对鼠疫的诊断、仍多是凭借自身积累的丰富的望闻问切的经验来进行，并根据这些经验来鉴别鼠疫与其他疾病。到了20世纪30年代以后，一些中医已汲取了西医诊断学方面的内容，对鼠疫的诊断及其分型诊断和鉴别方面，有了较为清晰的认识。这些较明确的诊断，会在一定程度上提高中医辨证论治防治鼠疫的水平。