《内经》时代的时限，仍按拙作《内经时代》的看法，定在战国末至后汉末。十几年前，这一时代的纯医学文献只有《内经》，现在则有武威医书，马王堆医书和张家山医书等出土。较浓缩的文献还有扁鹊鹊、仓公、华佗等人的传记，此外便只有零星记载见于属于这个时代的其它著作了。然而，除《内经》外，其它文献论热病的内容极少，且大多已在《内经时代》中讨论过，故从略。本节即以《内经》为主要研究对象，讨论现本《内经》中的热病学说。倘有的学者对《内经》时代看法有异议，亦不影响讨论，承认《内经》中有关内容代表《伤寒杂病论》之前的热病学即可。

一、《内经》时代的热病学说

《内经》中讲热病的篇章比较集中，所占比例也相当大。《素问·通评虚实论篇第二十八》至《素问·欬论篇第三十八》及《素问·风论篇第四十二》、《素问·痹论篇第四十三》计十三篇，大都是讲热病的。《灵枢·五邪第二十》、《灵枢·热病第二十三》、《灵枢·贼风第五十八》、《灵枢·寒热第七十》计四篇也是热病专篇。“七篇大论”不属于《内经》时代，本节附带略加分析。

粗看各篇便会发现，《内经》的热病理论不属于一个体系，大有百家争鸣的味道，编者是兼收并蓄的。下面按当代讨论热病的习惯做一综合分析。

1．关于病名和病因

《素问·热论篇第三十一》说，热病皆伤寒之类。然而，《内经》中没有“伤寒病”的说法。热病之外，算得上病名的，还有风、温病、寒热、疟、肠澼和痹等。温病并不独立，也无专篇论述，它仍属于热病，即“冬伤于寒，春必温病”（《素问·玉版论要篇第十五》）或“凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温”。二者虽矛盾，均因伤寒所致是统一的，这反而成了后世温病学派新感、伏邪说的依据。还有“后夏至日为病暑”的说法，则暑病在《内经》中也属热病。不过，《素问·刺志论篇第五十三》又有“气虚身热，得之伤暑”的说法，这种矛盾同样给温病学派留下了据以发挥话头。类似情况还见于疟。《素问·疟论篇第三十五》说：“痎疟皆生于风”，而《素问·生气通天论篇第三》却说：“夏伤于暑，秋为痎疟”。看来只好承认风、暑均可致疟。然而，《素问·疟论篇第三十五》后半又出现了温虐先伤于寒的说法，则伤寒亦可致疟。《温病条辨》把虐病分属上中下三焦，又有瘅疟、肺疟、心疟等说，貌似有理，实则零乱不实用。究其缘故，实因对其病因仍无本质认识，不得不迁就《内经》。

“风论”是专篇，照该篇（《素问·风论篇第四十二》）的说法，风伤人，可为寒热、热中、寒中、疠风、偏枯及其它各种风病。看来，风使人得的病太多了。上述病名中，只有偏枯应不属于外感。上文已提到风可致疟，那么，热病、寒热二者之间有何异同呢。浅见以为，这是对病因强调不同所致。

拙作《内经时代代》中已指出，古人最先重视的致病外因是风。风为百病之长（始）的说法，在《内经》中凡三见（《素问·移精变气论篇第十三》、《素问·风论篇第四十二》、《灵枢·五色第四十九》），其他病因均不曾这样强调。可以设想，较早期的外感学派，是以风解释一切的。“风论”成为专篇，似可以证明当时研究很多。

但后来，寒的重要性超过风，逐渐出现风寒并论或以寒概风的局面，至少把热病都归因于伤寒了。于是，寒热被排斥在热病之外，故《灵枢·寒热病第二十一》、《灵枢·寒热第七十》约是重风派的两个残篇。

风、寒、湿三者杂至使人得痹，自《内经》始即成定论，单伤湿能否患热病呢？《素问·生气通天论篇第三》给后世温病派特别重视湿邪开了法门。不过《内经》中的湿主要指地之湿气，多伤人身半以下，不如风寒重要，只是比暑更受重视。《内经》又认为秋天易伤湿，成为冬天嗽上气的病因，这与后世温病派将湿略等于暑是不同的。此外，将湿直接与长夏联系，也不见于七篇大论之外的《内经》，玉冰注《素问·阴阳应象大论篇第五》时才这样说，足见其后起。

总之，《内经》热病的病因、病名很不统一。名不正则言不顺，知识一旦上升到理论阶段，非有比较清楚的概念不可。要区别概念，最好能同时区别它们的内涵和外延。就热病而言，即应明确热的总定义及各部分定义，探求其病因和临床表现特点。古代人已认识到必须解决这一难题。《难经》把中风、伤寒、湿温、热病、温病统称伤寒。广义的热病概称伤寒，显然是寒邪的地位更高了。如果说《难经》发明了风寒暑湿皆从寒化而伤人，故一切热病均概称伤寒，此后有《伤寒论》出现。则刘河间倡六气皆从火化，可以看作温病学说的先声。这是后话。

《内经》时代的热病病因学约经过四个阶段。第一阶段，流行风生百病说；第二阶段，四季分别伤风、暑、湿、寒而递变发病；第三阶段，风寒暑湿均可致热病，常风寒并称；第四阶段，突出寒第地位，风反而附于寒。自然，四种主张并存的情况，也应该是有的。

2.关于病机

不同病因为什么均可导致热病，《内经》中的说法并不很令人满意。《素问·水热穴论篇第六十一》说：“寒盛则生热也。”实在不足服人。当然，如果从阴阳转化思想看，此说有理。《素问·风论篇第四十二》的说法稍好，《素问·疟论篇第三十五》的解释可能更好些。不再引经文。

3.关于证候分类——辨证

《内经》的热病辨证既简单又纷乱，大体是三套学说。按表里部位分为皮、肌、骨三层的学说应较较早，可见于《灵枢·寒热病第二十一》。此说更进两层，变成由皮毛至肌肤，至筋脉，至六腑，至五脏，共五层，见于《素问·刺热篇第三十二》、《素问·阴阳应象大论篇第五》。此两说出现均应较早。按五脏分证的，可见于《素问·刺热篇第三十二》、《素问·风论篇第四十二》等篇。《素问·刺热篇第三十二》依次讲肝、心、脾、肺、肾热病，《素问·风论篇第四十二》依次讲肝、心、脾、肺、肾风病等，完全是从五行生克推出，经过改造，后世仍较常用。按六经分证的只见于《素问·热论篇第三十一》是《伤寒论》六经体系的张本，对后世影响最大。此说应最为晚出。试看《素问·刺疟篇第三十六》辨疟兼用六经和脏腑辨证，分为十二疟（实则十一）。《内经》时代对疟研究最深入，应该为《素问·热论篇第三十一》做了重要准备，不过《素问·热论篇第三十一》的六经体系只有理论上的价值，是一种假说，这一理论只有经过临床验证并大大修改之后，才形成《伤寒论》的六经学说。

4.关于脉法

《素问·通评虚实论篇第二十八》有一段诊热病的脉法，基本上只用用以断生死，不用以定治则，和仓公的脉法相近。《素问·脉要精微论篇第十七》未段的脉诊则大有进步，发展到以脉候证的水平，多非臆说，也是相当晚出的。限于篇幅，均不引原文，读者并不难查到。

5.关于治疗

《内经》十三方中，只有小金丹与热病有关，而且是预防性药物。多数学者以为，此方应为汉后炼丹家发明。因此，若不考虑“七篇大论”和其它文献，则不能肯定《内经》时代已经有了用药治热病的理论。

《素问·热论篇第三十一》中治热病有汗泄两法。旧注以为泄法即是下法，未必是。《内经》时代治热病以针灸为主，当时最常用的针法叫59刺。这套刺法既可发汗，又可泄热。刺法发汗叫做补，浅刺放血是泄热，刺破大血管大量放血则止汗、止热。针刺发汗和浅刺放血泄热现仍常用，唯选穴比《内经》少。大量放血则早已不用，大约效果不佳，逐渐被淘汰。记放血处颇多，读者欲查，可参看《灵枢·热病第二十三》、《素问·刺疟篇第三十六》等篇，动静脉放血均有。《素问·刺疟篇第三十六》放血治疟，原则与热病同，亦有59刺。但该篇明确提到“疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针”，若此十三字非后人羼入，则当时治疟用药理论已具雏型，其它热病亦当有用药理论，然仍不一定解“泄”为用药攻下。

针刺之外，治热病还常用物理疗法。《素问·刺热篇第三十二》有让病人多喝冷水，少穿衣服，处冷环境，直至发冷为止的治法。此法后世似不用，《伤寒论》中的灌法多解为冷水洗身，约与此法有关。《灵枢·刺节真邪第七十五》还有推颈动脉治热病，是一种很有意思的按摩法。治厥则用熨法，见《素问·著至教论篇第七十五》。热病灸法，主要见于《素问·骨空论篇第六十》，后人亦少用。

《伤寒论》中多处提到“被火”，“火熏”，“烧针”等法，《内经》中少用，且不用以治热病。

6.七篇大论与热病

笔者在《内经时代》中指出，“七篇大论”的成就在于首次提出外感六淫说，此后直至吴又可，再无人突破六淫体系。其余公式化的病机、治则学说对后世热病学发展无明显促进作用。

然而，七篇大论是研究自然（天地）变化，人体健康，疾病防治三者间关系的，是一套很严格的流行病预测理论，查其论病内容，确以热病为多。然而论其学术价值，则《伤寒论》成于此说之前，非因其启迪而作，温病学派出现于此说之后，却是吴又可冲破此说束缚之结果。故运气学说对中医临床有弊无利。惜至今仍有论者言其如何与实际相符，窃以为诚无聊之甚。笃信此说者固不必用以取代现已建立的世界疫情和气象预报网，然施之于自身及家庭应非难事，倘言而不行，则观其行而知其言妄。

7.热病死证

《内经》时代热病疗效不佳，死亡甚多。《素问·热论篇第三十一》说往往得病六七日死亡，可知如西医说的古典霍乱、鼠疫等一两天即使患者致死的烈性传染病当时并不多见。又说病好多在十日以上，似乎又不是指现代所说的普通感冒。为便于读者理解《伤寒论》的价值，现特将《内经》中热病死证摘要列出，供下节讨论《伤寒论》时参考。

“少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死”（《 素问·热论篇第三十一》）

“阳明厥则喘……厥逆连脏则死”（《素问·阳明脉解篇第三十》）

“病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，……病名阴阳交，交者死也。”（《素问·评热病论篇第三十三》）

“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”（《素问·评热病论篇第三十三》）

“寒气暴上，脉满而实……实而滑则生，实而逆则死。”（《素问·三部九候论篇第二十》）

“脉实满，手足寒，头热，春秋则生，冬夏则死。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“脉浮而涩，涩而身有热者死。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“其形尽满者，脉急大坚，尽涩而不应也。如是者，故从者生，逆者死。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“乳子中风热，喘鸣肩息者……脉实大也。缓者生，急者死。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“肠澼便血……身热则死，寒则生。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“肠澼下白末……脉沉则生，脉浮则死。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“肠澼下脓血……脉悬绝则死，滑大则生。”

“肠澼之属，身不热，脉不悬绝……滑大者曰生。悬涩者曰死，以脏期之。”（《素问·通评虚实论篇第二十八》）

“阴阳虚，肠澼死。”（《素问·阴阳别论篇第七》）

“二阳俱搏，其病温，死不治，不过十日死。”（《素问·阴阳别论篇第七》）

《灵枢·热病第二十三》有：

“热病七日八日，脉微小，病者溲血，口中干。一日半而死，脉代者，一日死。”

“热病已得汗出，而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚者死。”

“热病七日八日，脉不躁；躁不散数，后三日中有汗，三日不汗，四日死。”

“热病不可刺者有九。”

“一曰汗不出，大颧发赤，哕者，死。”

“二曰泄而腹满甚者死。”

“三曰目不明，热不已者死。”

“四曰老人婴儿热而腹满者死。”

“五曰汗不出，呕下血者死。”

“六曰舌本烂，热不已者死。”

“七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死。”

“八曰髓热者死。”

“九曰热而痉者死。”

“热病不知所痛，耳聋，不能自收，口干，阳热甚，阴颇有寒者，热在骨髓，死不可治。”

以上死证，约分三组，《评热病论篇第三十三》、《刺疟篇第三十六》中所论，重证不重脉，纯从病理推出；《素问·通评虚实论篇第二十八》各条脉症合参，以脉定生死；《灵枢·口问十八》的九不可刺最简明，有证无脉，为示针灸家危候，文虽简，均非臆说。该篇其余三条，则类似《伤寒论》之条文，或系病案整理而成。

此处未列《素问·刺热篇第三十二》五脏热病死证，因其文字较多且费解。然抛开病甚日、大汗日，死日之干支，则亦均可信。从文中可看出，热病之预后同汗后是否症状缓解关系极大。如此便可理解何以自《内经》以来，治热病首重恰当使用汗法。亦不可认为这种由日干支结合热病症状测生死的学说纯系闭门造车，当时极有可能如此付之实践，恰似现代的病程记录。

另有少量散乱或不能确指为热病死证的条文，不再列。总之，即从纯中医角度看，亦不能说上述死症，后世均不能治。其中大多证状太简略，难以为据，至于说理勉强处，亦很明显。

二、《内经》热病理论的得失

笔者曾指出，《内经》的核心思想是法自然。（请参看拙作《内经时代》第九节），这种思想的最浅层理论即顺应四时，这层理论在当时是积极而实用的，对外感病尤其如此。试看其中论热病，必从春夏秋冬及各季节的主要气候特点——多风、多暑（热）、多湿、多寒立论，便很明显，观察分析也基本符合实际。直至温病学派后期的思想，基本上仍受这种思想指导。顺应自然的最高层理论是宇宙全息论，其中溶进了阴阳，五行和天人感应说。这是那个时代的文化背景促成的（请参看拙作《内经时代》第一至六节），为构筑理论体系的需要，四时变为五时（便于用五行），四时气变为五时气（再变为六气、六淫），五脏应四时或五时，五运六气分别对应五脏六腑（或六脏六腑），五色象征五脏，五味作用脏腑，经脉既与脏腑联系，又与天地相应，等等，其完善程度在古代医学理论中无与伦比。

应说明，《内经》体系尤其对外感病实用。《素问》中几乎没有一篇单论内伤，而专论外感者在十篇以上，《灵枢》论内伤稍多亦不系统。由此应想到，《内经》时代外感病是医家面临的急迫问题。亦足以理解，何以中医理论体系中，外感学说成熟较早——《伤寒杂病论》紧随《内经》出现。（读者或不同意此说，请细看经典，此处不便多论杂病。）

显然，《内经》的热病（外感约等于广义的热病）理论亦有严重缺陷。首先过分夸大了四时对人体作用。“人以天地之气生，四时之法成”等说法，就是在人体变化规律与非生命界变化规律之间划等号。这样，人顺应自然成了绝对的，何时得何病也成了绝对的，结果，在戾气学问世前，无法解释很多病——尤其如现代所说的烈性传染病，为什么会“一年之内，无论长幼，病状相似”，也无法解释同一时期各地发病何以不同。运气说的致命弱点即在于此。

缺陷之二，是外因致病在理论上机会均等，不足以说明《内经》本身为什么依次重视风、寒、湿。

缺陷之三，是把非时之气的致病性绝对化，（正气存内，邪不可干，不足以抵消这种绝对化），没有给免疫思想留下余地。于是，“治未病”纯粹是圣人才能达到的境界，上工只，不过善治皮毛，治萌芽。普通人想少得病，只能躲避虚邪贼风，再加上恬谈虚无，精神内守。

《内经》时代的理论有上述缺陷是不足为奇的。当时，人们对非生命界、生物界、人体命现象了解太粗疏，不可能在更细密观察的基础上全面认识世界，只有借助许多假说和演绎推理。然而若问，为什么中国医学没有较快地发展到解剖分析阶段，笔者仍感到难解（尽管这不是本书探讨的课题）。比如戾气学说的要点如此接近微生物病因说，为什么没激发人们研究微观世界？经验的免疫技术——人痘术出现后，为什么没有对六淫说构形严重挑战，促医界梦醒。这些问题追根溯源也许都要找到《内经》时代去。我们将和《内经》大体同时的西方医学经典拿来，看他们怎样建立热病理论，也许有助于认识这个问题。请看第七节《希波克拉底全集》和《盖伦全集》的介绍。