思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

[转载]赵洪钧:从《内经》到《伤寒论》——伤寒学史比较研究

已有 658 次阅读 2020-8-16 10:28 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记| 张仲景, 伤寒学史, 比较研究 |文章来源:转载

一、《伤寒论》研究简介

中医古书中朴实无华者,莫如《伤寒论》,而受后人之重视,反复研究之多者,亦莫如此书。然则,伤寒学兴起后,门户之内复有门户。注家皆以为自得仲景之旨,在许多重大问题上争论不已。于是,《伤寒论》和张仲景在很多方面仍成为千古之谜。

章太炎这样评价古代的伤寒注家:“自古以来解伤寒论者多矣,大抵可分三部:陋若陶华、妄若舒诏,僻若黄元御无与焉。依据古经,言必有则,而不能通仲景之意,则成无已是也;才辨自用,颠倒旧编,时亦能解前人之执,而过或甚焉,则方有执,喻昌是也;假借运气,附会岁露,以实效之书变为玄谈,则张志聪、陈念祖是也。去此三谬,能卓然自立者,创通大义莫如浙之柯氏;分擘条理,莫如吴之尤氏。嗟乎,解伤寒者百余家,其能自立者,不过二人,斯亦怪矣。”(陆渊雷《伤寒论今释》章太炎序)

章氏受经学影响,主张中医临床理论研究“上不取灵枢内难,下不取元明诸家”,唯以长沙为师,未免割裂历史之嫌,然推崇柯琴、尤怡的观点,基本上为近代伤寒学家接受。

完全就中医论伤寒学演变。今有《中医各家学说》教科书伤寒学派专章,读者多熟悉,本书不拟重复。

近代伤寒学研究概况,请参看拙作《近代中西医论争史》第五章第八节,此处亦从略。倘读者欲知古今中外伤寒学著作,谨列尤要者如下:

古代:唐·孙思邈  《千金翼方》卷九、十

   宋·成无已  《注解伤寒论》

   明·方有执  《伤寒条辨》

   清·柯 琴  《伤寒来苏集》

   清·尤 怡  《伤寒贯珠集》

近代:恽铁樵    《伤寒论研究》

   阎德润    《伤寒论评释》

笔者以为,上述著作除《注解伤寒论》不足效法外,其它都是较好的。

日本学者的著作,以丹波元坚之《伤寒论述义》为最好,尤其所附答问,言简意赅,古人论著罕有其匹。

二、当代研究《伤寒论》应遵循的原则

古今佳作固多,然居今日欲深研仲景学说,仍需另辟途径,熔汇新知。本节探讨所遵原则有三:

一为发展原则。承认仲景有继承,更承认仲景有创新,仲景之后,仍有创新。

二为实践原则。《伤寒论》及有关热病著作是否科学,均应以临床效果为第一标准,当前实用价值尤应重视。

三为比较原则。比较古代中西学说之得失,以作当代伤寒学发展之借鉴;比较当代中西热病之趋势,以正视伤寒学面临之挑战。

古代伤寒学家亦有重发展,重实践者,如上举柯氏,尤氏、丹波氏,唯发展未至今日,实践终为纯中医之实践,不可能与西医比较。近代学者亦有重比较者,如上举恽氏,阎氏,然是与近代西医比较,或忽视发展与实践。这应是各方读者多能接受的原则。

三、张仲景的重大突破

正式探讨仲景热病学说之前,有必要指出,北宋之前,甚或明代之前,《伤寒论》的地位并不像后来那样高。唐人无称仲景为医圣者,宋人亦少有此说。唐太医署教授医学不列《伤寒杂病论》为教本。宋太医局到北宋末才开设《伤寒论》。声明这一点不是说其价值为后世虚构,而为提醒读者知道其价值历经近千年之后方为普遍承认。惜乎此后又重视太过,几乎成为教条,直至今日仍有人视若神明,不欲稍事评骘。

何以仲景受冷遇八九百年呢?浅见以为原因较多,下一节稍事评论,但重要原因之一是其书在理论上突破太大,一时难为众人理解。以下五点是其主要突破。

1.抛弃春伤于风,夏伤于暑,秋伤于湿,冬伤于寒的刻板说法,四因之中特重风寒,风寒二者寒重于风。书名《伤寒论》即可见其旨意。《内经》之热病病因说发展趋势亦如此,可见仲景善于继承。前贤识及于者,亦不乏人,兹不列述,然因书有版本不同,痉湿暍及霍乱或有不归入伤寒者。近今通行教材本宋本,含霍乱而不合痉湿暍。然则先生多明白,学生则易误解。

2.病后传变有六经之论,此六经非经脉之经,故与脏腑无涉。初病不必自太阳,次第不必沿六经,经尽不必六日或七日为期。对看《素问·热论篇第三十一》可知此为仲景最大突破。

3.病因与证候无必然联系,《内经》病机十九条之说一概不取。(按:十九条之说宜在仲景之后,鉴于伤寒学兴起在宋后,故应提及,况《素问·生气通天论篇第三》亦有因于寒、暑、湿、风等说),“四时之气,更伤五脏” (《素问·生气通天论篇第三》)之说亦不取。

4.诊法不取《内经》四时五脏脉、真脏脉、五色察五脏等说。

5.不受五行说束缚。

读者或不同意以上浅见,因倘读过宋本或成无已注本《伤寒论》,便会发现辨脉,平脉及伤寒例中仍倡以上旧说,尤以伤寒例为甚。本节不事考证,然自方有执后多舍此数篇,只论397法,113方,近现代专家几无人反对方氏见解,此说明多数人实际上肯定了仲景对内难的否定。据此应可知仲景如何勤求古训,思求经旨,以演其所知。怪当今居世之士,多尊崇仲景之名,少发扬仲景之实,先圣有知必以吾等为不肖。

或问仲景取得突破的条件,笔者重视天才因素,也强调他善于博采众方。上节已论及,《内经》治热病以针灸为主,仲景治伤寒以药物为主。113方必非仲景一人所创,故认为仲景自内难出发一步完成《伤寒论》是不可想象的。今不可知《阴阳大论》(由上述分析可知,阴阳大论断非七篇大论)、《胎胪药录》内容如何,然可知仲景撰用之书,必有接近《伤寒论》者。近年出土医书已足证明,不必多论辩。经方与医经原不是一回事,《汉书·艺文志》分类已明确。应该说经方向来是多于医经的。笔者不知内难之后复有堪称医经者否,而经方则不断涌现。就热病学而言,经方每进一步都需对医经进行部分否定,从《内经》到《伤寒论》最足以说明这一规律。

四、《伤寒论》体系的科学性和局限性

《伤寒论》最耐人寻味的原因是其内容的系统性、条理性、统一性及普遍适用性。就其大端而言,论辨证,则八纲气血寓六经之中;论脉象,则《脉经》二十四脉尽有;论治法,则汗、吐、下、和、温、清、补、消八法齐全,针、灸、药三者皆备;论方剂,则汤液丸散,内服外用、灌肠、含咽,一应俱全。重病因者,理出风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫,谓之三纲鼎立;重治法者,理出正治法、权变法,斡旋法、救逆法、类病法;重方药者,理出麻黄、桂枝、葛根、柴胡、栀子、泻心、承气、白虎、四逆、理中等十几类基本方。以上大体是书中本有,不勉强的,总之,头头是道,真是学之弥深,仰之弥高,瞻之在前,忽焉在后,奥妙无穷。至于热衷于引经据典者,可证其无一不符内难遗训,喜运气者可见其内蕴天机玄微,好经络者能看出十二经包罗无遗,精五行脏腑之说者隐隐然见其贯穿始终,长考据者亦能考出简编次序,文学错讹,断其为三代遗文。此类研究者大多是走火入魔,谬以千里。从细部入手,可否汗、吐、下规矩森严,而柴胡法但见一证便是。集其心法之要者,曰护阳气;开其无限法门者,谓之内伤外感、热病杂病无所不适,分擘缕析,扩充至百余万言。古今才高识妙者,历千余年未发尽其内蕴。三万言之著作,学问如此深奥,实为古今中外一大奇迹。

然而,为实用计看《伤寒论》体系,原不必铺张如此繁难。本论条文多冠以六经之语,则仲景之体系原是六经体系。条文内容大致由四方面组成:一为症状,二为脉象,三为治则,四为方药。此四者中以脉为纲最不便统帅全书,其余三方面,证状与脉象合参即是六经分证所本,以方药为纲大致亦可联系多数条文,而有助于理解仲景制方用药心法,治则原由脉证而定,以之为纲,逆向求脉证,复有助于体会六经分证的原则。总之,就中医学《伤寒论》,纵向能知六经体系,横向能知方药体系,逆向能通治则体系,已是融会贯通。初学者得此门径尤有好处。

浅见以为,由中医热病理论看伤寒体系的科学性约如此。初学者欲知(纵向)六经体系按何顺序编排,请查丹波氏《伤寒论述义》所附答问,笔者以为其说最简明贴切。

然则,即便不以临床实践为准,亦不可谓仲景之说无懈可击。现择其要者略加分析。

1.关于传经规律

太阳上篇第4条(按今教材条文编号法,以下同)说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传,颇欲吐,脉数急者,为传也。”

5条:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”据此,则伤寒自太阳始,可传可不传。若传,乃以太阳,阳明,少阳之次,且每日一经,此说较《素问·热论篇第三十一》》稍灵活——不必非传不可。然而:

8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”

至此已出现矛盾。此条显然指太阳经行尽需七日,作再经者,指七日后传阳明,这样日传一经和七日传经之说并存,初学者必然误会不解。试看成无己解此条,仍遵日传一经之说,则成氏不重临床事实(或无临证经验)可知。好在后人解此类条文时多指出不必拘泥日数,现在已非大疑问。不过,直至近代,解第7条中“发于阳,七日愈,发于阴,六日愈”时,仍百喙纷争。(详见拙作《近代中西医论争史》第五章第八节),问题仍出在理论体系本身。

又如,既有“无热恶寒者,发于阴”之说,则伤寒发病不必先从三阳起,而细看三阴篇,似乎发于阴者仅可起于少阴(条文亦少)而不可起于太阴(实际应多)或厥阴。后世注家,于是有传经,直中之说,如此方符合事实。

粗查全书在传经规律上有前后矛盾的条文编号为:4、5、7、8、10、 16、23、104、105、184、 269、270、 271。

由西医理论看传经,是指自然病程症状变化。多数热病起病有发冷发热,头疼身疼,此即所谓多起于太阳。而后出现其它症状,此即传经。但这不是绝对的。外感中最常见的感冒或上呼吸道感染确多在一周左右痊愈。古时,借三阳三阴之说解释此现象原无不可,但自然病程不符此日数之病种亦多。是以,固守伤寒理论,必不能解此千古之谜。后世学验俱丰之医家,解此类条文,只能做到不拘泥日数,以病家实际为准。惜乎直至近今,仍无组织系统的临床观察,看是否“发于阳,七日愈,发于阴,六日愈”及前三日在阳,后三日入阴。

184条竟借五行说得出病至阳明不再传的结论,不仅理论上前后矛盾。也不符合实际,可见一用五行说即出谬论。

2.关于六经纲领

阳明篇179、180、181三条,颇难解通。179条之少阳阳明尤不易解。即便将三阳阳明统一到胃家实,仍不足统帅茵陈蒿汤证、吴茱萸汤证等条。少阳病纲领不足以统帅柴胡证,尤其明显。浅见以为,六经纲领中太阳、太阴、少阴较好,余皆不满意。

3.关于治疗

205条:“阳明病,心上硬者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。”

此条本身即前后矛盾。其实按仲景理论,此证本当攻,尽管把握不大,当时无更好的办法。攻后可能死,可能愈,说明是危证。今中西医结合治急腹症,遇此症即放心攻下。当然纯考据家可以说此条仲景原文无“不”字,笔者概不采考据家方法。

笔者学浅,上述见解或系成说,或有不当,读者欲求近年研究《伤寒论》较好的著作,谨推荐李克绍著《伤寒解惑论》,书虽简短,时代气息较浓,尤有助于理解上述对伤寒体系长短的看法。

(顺便提及,近年有张启基、王辉武编《伤寒论手册》,意不在发挥,考订,而分类编排颇细密,实为很好的工具书。)

要言之,凡仲景照搬《内经》热病理论处,大多不通,后世解伤寒,一遵内难,便出谬论,撇开内难,实事求是,即能通仲景之意,补仲景之不足。据笔者所知,《素问·风论篇第四十二》论五脏风,均有多汗恶风症状,《素问·骨空论篇第六十》有“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒”、 《素问·玉机真藏论篇第十九》有风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热。”《灵枢·岁露论第七十九》有“寒则皮肤急而腠理闭”,此数句约与仲景分太阳中风伤寒,以有汗无汗,恶风恶寒为依据有关。《素问·热论篇第三十一》的六经纲领为仲景取法者,只有巨阳(太阳)病,头项痛腰脊强;少阳病,胸胁痛。其余脉证治则方药,几无可通之处。

五、仲景成功的秘诀

建立《伤寒论》体系的秘诀主要是归纳法。《内经》体系并未排斥归纳法,但主要靠演绎。其中靠归纳而来的,基本上只有春生、夏长、秋收、冬藏。而后便直接套用阴阳、五行哲理,将这一规律演绎到天、地、人。归纳法主要有因果归纳和类比归纳,前者较可靠,后者则在中医中最常用。类比法在中医习称比类取象,这种方法所得结论的可靠性取决于对象间的可比程度,把许多不可比的东西归类到一块去,是《内经》体系带有重大缺陷的方法论原因。归纳的结果是能发现事物之间的内在联系,把散乱的、漫无头绪的东西(事物、概念)理出头绪来,通过它们的内在联系整理成系统。尽管哲学家至今对归纳法能否发现客观规律仍有疑问,但至今它仍是最重要的科学方法之一。当然,不存在毫无理论指导的归纳,仲景时代,归纳热病规律,不可能完全抛弃《内经》中已有的理论,只是当《内经》的六经框架容不下仲景掌握的事实时,便需要对旧框架进行大胆改造。我们说《伤寒论》有《素问》六经之名,无《素问》六经之实,就是这个意思。

运用归纳法,必先有可供归纳的对象,张仲景归纳的对象即当时各种方书治疗热病的记录和他本人的经验,从广义上讲,可看作实验、观察得来的资料。勤求古训,博采众方的过程主要就是搜集资料的过程,随之而来的归纳便和我们学《伤寒论》用以看病的过程相反。我们是先有一个“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”的纲领在胸中,而仲景是对众多记载热病初起的资料(包括他本人的经验)进行归纳之后,才得出这个纲领的。

解决单一因素过程时,主要用因果归纳法即可。比如发热,有汗,恶风,脉浮,头痛的病人,当时可能不清楚用麻黄汤,桂枝汤哪一种能治愈,有用过多种方法治疗的记录,从中归纳出桂枝汤最好,便有了桂枝证典型症状的条文。这种过程不可能都是张仲景一人完成的,别人可能已进行了局部归纳。不过像仲景积极而自觉地进行系统归纳的人极少。他的伟大之处即在于此。

《伤寒论》体系不是单因素一过程,还需要使用其它归纳法。比如,归纳众多病人的脉证,发现大体可分为六组,于是借用《内经》三阴三阳的术语,这便是三阳三阴辨证体系出现的过程。其中需同时运用因果归纳和类比归纳。若联系到治疗,则太阳病白虎证与厥阴病四逆汤证几乎全相反,显然它们不能归到一起去,脉证相反,则治则及方药亦相反。此例仍靠归纳法。

《伤寒论》中亦有演绎推理,“以……故也”句法处即是。其它内容亦可散见,此不赘。

笔者特突出归纳法在《伤寒论》体系建立中的作用,读者不要误以为仲景是先学了科学方法之后才自觉运用的。科学思维除后天条件外,先天因素起很大作用。我国古代逻辑学不甚发达,据笔者所知,两汉以前的著作,运用归纳法如此成功者极少。自然科学著作几乎不见。《伤寒论》成为千古之谜,原因约在这里。此后的中医著作,凡取得重大突破者,均由于比较自觉地学习了张仲景的方法。

从方法论角度看《伤寒论》,亦可发现明显的缺点。主要是可供归纳的因素太少,并且是直观经验所得,其中又几乎没有定量资料。归纳出来的规律带有较严重的模糊性,给后人学习这些规律带来一定的困难。比如“发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴”很难运用。大实若虚的阳明急下证(如252条),寒极似热与热极似寒的寒厥(如353条),热厥(如350条)证也很难鉴别。直觉所得既然只有脉和证两方面,那么何时舍脉从证,何时舍证从脉也不容易掌握。尤其是到了危急关头,如少阴三急下,能临证不犹豫的医家不多。中医热病学的这一缺点始终没有彻底克服。后世诊断虽多了舌诊,辨斑疹等法,仍然是直观、直觉材料,与《伤寒论》相比又忽视了腹部触诊。其它直观可达处,如二阴、鼻咽、四肢等处也观察不细。这样诊病必然受很多局限。至于对人体构造的分析研究,对致病外因的深入观察,则因时代限制,不能苛求于前人。总之,中医热病学——直至温病学派完成,其诊断仍建立在直观定性观察基础上,这样就决定它很难在更深层次上认识疾病。

这不是张仲景的过失。

六、仲景的辨证和辨病

现在对中医特色最简明的概括,叫“整体观念,辨证论治”,辨证论治是仲景首创的。(如果说《内经》中也有辨证论治,则那时还太零乱而不实用)仲景之后虽有别是辨证纲领出现,从方法论角度看,除吴又可、王清任之外,没有新的突破。吴、王二人也未能促成方法论重心的转移。故此处有必要粗略探讨一下辨证论治的长处和短处。

单就《伤寒论》看,仲景确实很重视辨证而忽视辨病。如前所言,六经辨证系统适合于风寒暑湿各种原因致病的诊断治疗。那么是否可以认为仲景并不想辨病呢?浅见以为不是,试看霍乱另立于六经之外,该篇不见三阴三阳字样,便可知仲景是把它当作广义伤寒之外的一种(现在可以说是一类)病。其中不讲霍乱的病因是什么,又不分三阴三阳,(384条颇含糊,不足为据)大约仲景不敢肯定,霍乱亦由六淫引起。若同时参考《金匮要略》,则本应属热病的痉湿暍,疟疾、下痢、肺痈等也独立出去了。为什么这些病能独立出去?显然是因为人们认识到了它们各自的特殊临床表现。以疟为例,六经辨证论治原则上对它不适用,故虽用有桂枝、白虎、柴胡等方,而蜀漆散,牡蛎汤两方中均用蜀漆(常山之苗叶),则为113方中从来不用的药品。现代医学早已证实常山之抗疟作用(见张昌绍著《现代的中药研究》133—140页科学出版社1956)看来,辨证并不排斥亦不能代替辨病。凡能辨病者,古人仍以辨病为先,只是由于古代观察方法手段有限,不能认识到致疟的原虫,致痢的杆菌及各脏器部位的详细病理变化,所以才完全凭症状区分。

霍乱为什么独立出来?浅见以为同疟疾独立的原因相同,一因多见,二因其特殊表现不同一般风寒。仲景所说之霍乱多指今天所谓细菌性食物中毒,这是常识。其一般特点是发病急,吐泻重、寒热轻、死亡和恢复均较快。肺痿、肺痈的特殊症状是咳嗽吐涎沫(痰),胸疼、唾脓血、喘,而时时振寒则与一般伤寒相同。仲景无叩、触、听诊、对肺痿、肺痈(今谓肺炎之类)的辨病是准确的。中外古人均对肺炎认识较早,唯中医似不知脓胸之症。仲景谓肺痈“脓成则死”,看来当时对此病疗效不佳。再如天花、麻疹,在仲景时代已有,今不见于《伤寒论》,大约亦系因特异证状独立于伤寒之外了。

然而,应指出,仲景时代关于辨病和辨证的概念与我们现在使用的不同。仲景的原意是把伤寒也视作病“病”的。伤寒分中风、伤寒、中湿、风湿、中暍等,与疟分温疟、瘅疟、劳疟等意义略同;中风、伤寒分太阳病、阳明病等则与疟分牡疟、牝母意义略同。中风、伤寒、中湿等强调的是致病原因,太阳病、阳明病、牝疟、牡疟等强调的是各病发展阶段及正邪双方所处的状态。仲景时代对病因认识很疏略。六淫(《伤寒论》中只见四淫)说不足以科学地把外感按病因系统定名。比如,《内经》认为疟的病因是风,《伤寒论》中干脆不提,否则除非引《内经》原说便无法解释同样是中风,为什么疟有典型的特异症状。总之,在戾气问世前,中医的外感病因学是不完善的。

六经辨证又可以说是辨病与辨证相结合的朴素体系。比如:太阳伤寒蓄血证,就含有病因是寒,病位在下焦膀胱和体表,正邪斗争的状态是正气未将寒邪化热随汗逐出体外,寒邪也未能进入肠胃,而是传于下焦成为淤血,这样至少三层意义。加上其人如狂,则知心之官能受扰。仲景的这种诊断体系与现代医学并不相悖。此证在西医可能诊为急性盆腔炎(或急性肾盂肾炎),其病因是细菌(风寒是诱因),病位与中医略同,正邪斗争状态处急性期——即机体反应强烈,积极调动体内噬菌抗炎因子,早期一般均有发冷发热,头痛身痛等中医说的表证,脓成之后即不再发冷头痛等。此证的中医辨证归入太阳阳明合病,或阳明病的一种应更恰当,因此证确以里证为主,且用攻下法,唯不一定现大便干硬而已。关于中西医治疗此证的异同,恐费辞太多,不再述。分析其它典型条文亦可证明,仲景所谓证(法)均包含病因,病位、正邪斗争状态(机体反应状态)三层意思在内,此与西医诊断略同。

所不同者,乃中医治疗时,主要从病位及机体反应状态立法,针对病因的药物反居其次或竟不用,治伤寒尤然。究其原因,乃由于:

1.病程和症状主要并非直接由外邪决定,故六淫均可生热,均可化寒,亦均可出现六经症候。

2.外邪侵犯人体没有特异选择性,故虽有病位概念,却看作病的不同阶段,或人体对六淫的易感性因某病位本身特性所致,用药亦为纠正其偏差,而非直捣病因。后世所谓引经药,非方剂之主药,道理在此。

3.药物和病因之间无针对性,或说少有始终对付某病因的药物。如风寒在表,需用驱风寒药解表,一旦入里,疾病的寒热虚实即主要不取决于外邪,故在里既可用热药温通,亦可用凉药攻下等等。

这样看来,有人说中医的治则略同于西医的顺势疗法,有一定正确性。此说较复杂,暂不论。然由上述分析大致看出,仲景忽视病因的特异性是较明显的。究其缘放,是当时不可能认识现在西医所说的病因特异性。中医热病学始终未能解决这一问题,故治疗方面即有重大缺陷。古时结核病、肠伤寒、白喉,猩红热,甚或疟疾(恶性疟),麻疹(易合并肺炎)产褥热、中暑等,一直死亡率较高,原因即在此。当然,若与那时西医相比,则疗效好得多。此点下文谈。

辨证论治的另一缺点是病位不准确,这是解剖不发达之故,外感病定位较准确的,约只有胃家实,热入血室,肺痈、肠澼等。尤为可怪的是,《伤寒论》中极少提鼻塞,流涕、咽疼等上感的局部症状。这很使我们怀疑当时中国人是否感冒,或感冒不叫伤寒。反之,头项强痛的症状则今日似少见于热病初起。病位不确有时是极影响治疗的。如咽后壁大脓肿,(《内经》有)严重喉炎,不及时手术便无救。辨证论治一般不考虑这些局部问题。至于黄疸,既见于《伤寒论》某些条文,又是《金匮要略》中的一种病,也是由于对病位——解剖生理认识较粗造成的。黄疸如此受重视,说明古时此病甚多见,以今日情况推测,那时肝病必不少,然古人极少将黄疸和肝胆联系在一起,也影响治疗。

七、仲景制方和用药

《伤寒论》113方用药只有87味,连《金匮要略》在内,亦不过120味,而公认同时成书的《神农本草经》却有365种药,仲景方中所用药物全部包括在内。可知仲景不能完全代表当时经方医家。浅见以为,当时实用药物较《本经》更多,今已有《五十二病方》等已足证明。总之,当时的方药实践为仲景制方用药提供了充分条件。

药物学发展应是先知单味,后用复方的。《本经》内容较朴实,完全不见仲景制方之术语,如解表、发汗、攻下、和解等。故成书时间似应更早。本节暂不讨论。笔者于此想说明的是仲景方亦在很多地方用了单味药对症治疗的知识,辨证施治立方仍不排除对症治疗。试看桂枝汤主要加减:

腹满时疼——加芍药

腹大实疼——加大黄  

——加厚朴、杏仁

项背强几几——加葛根

脉促胸满——去芍药。

心下满微痛,小便不利——加茯苓,白术。

这些加减应都是建立在对单味药对症疗效认识的基础上的。粗看《伤寒论》十几类方剂均有这些资料。仲景既如此尊重用单味药的经验,则其基本方剂也是从经验方而来,更可肯定非一人之功。后世说方有君、臣、佐、使,而每方必用其君药的正面疗效。近三十年对许多方剂进行了实验研究,约可以解除一些人对经方的神秘心理了。

今需注意者,即《伤寒论》中前两基本方桂枝汤,麻黄汤后世少用,今日尤少用。宋代开始重视《伤寒论》,但局方时代即不多用此两方。至金元时代,河间学派兴,此两方更不受重视。眼下,善用此两方治外感初起者百中无一,而该两方为《伤寒论》中法度最森严之方剂。书本距实践如此之远,为医者不当深思所以乎?

八、仲景描述症状之特色

热病第一重要症状为发热,此为中西医所公认。打开西医诊断学基础,发热亦居诸症状之首。但仲景对发热之描述,实在不尽同于西医。

仲景论发热亦有程度之分,如微热、潮热、有热、热盛、大热,此分法约同于西医所说低热至高热。但仲景对发热之描述另有以下特色:

1.重视自觉特点:如恶寒、恶风、翕翕发热、烦热、蒸蒸发热、发热恶寒、啬啬恶寒、不恶寒但热,不恶寒反恶热,有热恶寒,无热恶寒,振寒等等。总之,发热同时是否有恶寒,最受重视,此种症状一般系病人自我感觉。今日可测出体温,但不能测出是否恶寒,而是否恶寒(恶风略同)。常较单纯知道他觉之热更能反映正邪斗争状态,也更便于施治。谚云:“有一分恶寒便有一分表证,”大体是正确的。(此处前提应是有热恶寒。)人或以少阳之寒热往来,厥阴之热深厥深驳此说,均不能驳倒,此可知恶寒与否较汗之轻重更有指导治疗意义。然仅知仲景之说或不能全知发热,与恶寒之关系,读者倘能兼通西医对发热之研究,必能更深刻领会仲景之旨。此处仅提请西医同道注意,高热时欲用物理降温,一般应待恶寒止,恶热始,汗欲出或已出之时施用。否则即干扰了机体之正常反应,而不利于病愈。

2.重视发热与汗出之关系

伤寒在表,发热汗出为表虚,发热汗不出为表实;伤寒在里(阳明),则应身热、汗自出(潮热即当有汗,濈然汗出即当有热)。发热但头汗出、身无汗,或为淤热在里,或为郁热上蒸等,病必不愈。大汗出而热不解,有阴绝亡津之虞;无热而大汗出不止,亡阳在即。以上为热与汗相关尤要者。

读者细察热病患者即知,无论病在何经,将愈或初愈时,必有自觉舒适之遍身小汗,(战汗时汗多,而病人亦应舒适)。病在表,解肌、发汗之目的为引邪外出,有汗固不待言。阳明病恰当攻下之后,少阳病和解之后,亦必有热退汗出彻身。即或三阴证行温中,回阳,通脉之法而能愈,亦应见汗。至于由阴反阳,再遵三阳之法,见汗已如前述,故汗法居八法之首,八法之内容均寓汗法之意。甚或杂治诸法,用之而效,亦多随之汗出。言及此,应知汗出不当(无论发汗,自汗)均有伤津之虞,即西医所谓脱水,仲景法中有此类条文。已脱水热仍不解,施治即甚难,211、212、213条为死症,214条戒利小便,203条重视小便次数,252,253、254条用大承气急下等等,均就脱水过重而论。古时无补液法,治疗上讲究尤细,读者仔细体会,必能发现仲景之法有关于此者尚多。

3.发热与厥

以西医言之,典型之发热过程,体温上升期多有不同程度的恶寒,肢冷。最典型者,可以疟疾(自然病程发病2—3周最典型)为例,若热型为稽留热,则一般不见厥。然此所谓厥,时间多短,其久者不过半日,短者半小时左右,在仲景理论多以恶寒或手足冷概之,非四逆汤症,即非仲景所谓厥逆。四逆证,多见少阴,厥阴、霍乱篇,一般因下利,呕吐、发汗或自汗过多所致。伤寒出现厥逆即近危险,仲景明言之死证多属少阴、厥阴篇。厥逆不可下,经有明言,然335条属热深厥深,又有可下证,故此条之厥非吐利所致,约相当今所谓严重感染中毒。其余诸四逆证,均因吐利、脱水所致,吐利脱水脉应虚,见微细或无脉即告危急。见滑脉,紧脉为热深,厥逆非吐利所致。见沉迟脉病益复杂难治、常见之四逆证发热应不剧,唯热深者可高热。

总之,仲景在热与厥并存时,重厥轻热,学者倘不能合参中西,较难诊断“热深厥深”。又厥证分别偏入少阴,厥阴两篇,鉴别要点即视脉微细与否。浅见以为,厥阴病之纲领应为厥逆,现纲领繁锁而不得其要。今少阴、厥阴两篇编排勉强处较多。

与发热关系密切者尚有渴不渴、小便利不利等。从略。

《伤寒论》描述其它证状时亦有不少特色,读者能仔细观察病人,参以西说,定能获益。本节仅以发热为例,示以门径)。

附二:《伤寒论》死证中西医结合研究

提要:本文结合中西医临床理论,对《伤寒论》中明确的死证条文,进行了初步研究。研究方法主要是将原文中所列症状进行分析、归纳,确定各死证的西医诊断及其可治与否。结果表明,《伤寒论》中的死证大多属于休克,若经现代临床处理,基本上是可以避免出现或治愈的。

《伤寒论》是中医第一临床经典,其实用价值经过近两千年的检验,对中医临床理论发展做出了伟大贡献,至今仍为每一位学习中医或进行中西医结合研究者重视。

作为一部杰出的方书,《伤寒论》首创六经辨证体系,意义深远。但笔者以为,同样可贵的是张仲景对当时无法治愈的证,用很朴实、准确的文字作了忠实而客观的记录。我们应学习他的科学精神。要发扬中医,从最直接、通俗的意义上讲,即应该是设法解决前人留下的不治之证。

古今研究《伤寒论》者不胜其多,但对其中的死证,却基本上无人说过自己有新方法能治愈,注家碰到这些条文,只是阐发所以必死之理。古代学者的说法不必列举,就是最新的《伤寒论讲义》对各死证仍然束手,不言有何方法可治。

本文谨试将《伤寒论》,中的死证做一中西医结合初步探讨,供同道参考。

一、本文所据版本

为方便读者对照查考,本文均据目前常见的版本,即明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》,并参考近年据该本校勘、注释的新版本,如上海中医学院伤寒温病教研组校注的《伤寒论》(上海科学技术出版社1983年版)等。内容从《辨太阳病脉证并治上》起,至《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》止。条文号码依赵本不变。为简明计,凡非举例说明处,即只列条文号码,不引原文。

二、死证选择标准及有关条文

死证选择标准是:

1.仲景明言系死证、无疑义者。如296条:“少阴病,吐,利,躁烦,四逆者,死。”

2.仲景明名言“不治”者。

3.仲景于分析病机中提及者。如第210条:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视、谵语、喘满者死,下利者亦死。”本文分析此条时,自“直视”始。

4.仲景云“难治”者,不选。

5.仲景若云系误治成坏证而不治者,不选。

照此标准,《伤寒论》398条条文中,共选死证21条。依条文原顺序为第133、167、210、211、212、232、295、296、297、298、299、300、315、333、343、344、345、346、362、368、369条。此21条中若按六经分属,计太阳共2条、阳明共4条,少阴共7条、厥阴共8条。少阳和太阴无死证。六经之外的霍乱、阴阳易两篇亦无死证。

三、统一症状术语的说明

《伤寒论》辨证体系与西医诊断体系有别,但在描述具体症状时大部分术语双方含义是相通的,其区别主要是古今措辞不同。 2l条死证中涉及的主要症状统一整理原则如下:

1.脉象:基本上照用条文原词。

2.肢冷:指条文中的“厥逆”、“厥”、“四逆”等,其义同西医亦用的“四肢厥冷”。此处简化。

3.腹泻:指条文中的“自利”、“下利”、“利’’等,为方便列表,不再细分其区别。

4.谵妄:指条文中的“谵语”、“(讠+严)语”等。

5.烦躁:指条文中的“烦躁”,“躁烦”、“烦”、“躁”等,进行西医诊断时参考烦和躁的区别。

其它症状亦均参考古今注家的较一致看法,换用现代词语。如“喘”、“喘满”换用呼吸困难,“息高”换用呼吸表浅等。

四、死证症状列表分析及各证西医诊断

所选21条死证中有三条是特殊诊断的。第133条为结胸;第67条为脏结;第333条为除中。此三待下文专门分析。其余18条依次列表如下(见附表)

条文号

脉象

四肢

消化系症状

神经系症状

呼吸

寒热

病期

附注

西医印象

210



腹泻

谵妄

呼吸困难(重)

发热

不详,应非初起

消化或呼吸症状有一便死

感染和脱水致昏迷

211



谵妄


发热恶寒

应非初起

发汗过多所致未必是误治

重度高渗脱水所致昏迷

212


5至10天不大便

谵妄

呼吸困难(轻)

下午低热不发冷

约5至15日


同上

232

但浮


腹胀满哕




10日以上

无尿

高渗脱水伴麻痹性肠梗阻

295

微细

肢冷

腹泻



发冷



休克

296

微细

肢冷

呕吐、腹泻

烦躁



不详


休克

297

微细


腹泻已止

头昏眼黑时有浅昏迷



不详但非初起


感染中毒性昏迷伴休克均轻

298

无脉

肢冷


躁动


发冷

不详

一说有吐、泻

重度休克

299

微细



烦躁不得卧

呼吸困表浅


6日以上


感染中毒性休克

300

微沉细


恶心、腹泻

烦躁



5日以上

由汗出不烦,但欲卧发展来

感染中毒性休克

315

无脉

肢冷

腹泻、干呕

烦躁



不详

仲景白通加猪胆汁汤未必有效

休克

343

肢冷


烦躁不得卧



6至7日

灸厥阴不必效

感染中毒性休克

344


肢冷

腹泻



发热

不详


休克

345


肢冷

腹泻重



发热

不详


休克

346



腹泻



发热汗出不止

7日以上


休克

362

无脉

肢冷

腹泻


呼吸困难(轻)


不详

足背动脉较实为顺

脱水休克

368

无脉

肢冷

腹泻




不详

一日内脉还手足温者可不死

脱水休克

369


腹泻日10余次




不详


表内18证中,除少阴病未明言脉象者加入“脉微细”外,其余概不推测脉象以己意填入。其它症状均照条文所载换用通用术语。总之是概不推测脉证而补充条文所无,以免见仁见智之失。

表内最右一栏已给出各证的“西医印象”,第369条不敢妄断,窍以为仅据条文内容不能断为死证。其余17证有15证的西医印象为体克(内有两条伴浅昏迷),诊为休克的根据如下:

1.第298、315、362、368条之症状均有无脉,肢冷、腹泻(或兼干呕),298、315条更有不安,稍有西医临床知识者,应以为诊断完全无误。

2.第295、296、300、343条均有脉微细,另外肢冷、腹泻、呕吐、烦躁四症状中至少各具其二,诊为休克亦无疑问。

3.第211、346条,条文中已诊为亡阳,一因发汗太过,一因自汗不止兼腹泻,虽其一无脉象,诊为休克亦成立。即按中医理论,亡阳之结果亦必至脉虚极乃至脉绝。

4.第344、345无脉象,然前者肢冷、腹泻、烦躁俱备;后者肢冷不止,腹泻极重,两条的脉象可知,诊为休克亦不勉强。

5.第212条脉涩,发病日久,喘满(酸中毒呼吸?)299条脉微细,病亦日久,呼吸表浅(据此应有脉数);297,条脉微细,先有腹泻,又兼头眩、时时自冒(低血压所致?)。此三条诊为休克亦基本成立。

至于发生休克的原因,笔者以为脱水,感染中毒难分主次。大抵症状中以吐泻、大汗为主者脱水是导致体克的主因,以发热、神昏为主者,感染中毒是休克的主因,表中未说明原因者,因条文太略,不宜妄测。但这15条均无失血、过敏等原因是可以肯定的。

五、中西医结合看休克死症的预后

以上所举15条休克死证,自今日西医临床理论看来,无一条可条可肯定已是不可逆休克,特别是脱水所致的休克即使单用西医疗法亦不难治愈。西医和中医结合临床同道均有亲身身经历,不必举例说明;全不谙西医的同道则无妨亲自与西医合作观察一下。内科病中以往常见的容易因脱水体克的病例如霍乱、细菌性食物中毒、婴儿腹泻等现已不多见,但在数十年前上溯至仲景时代是很常见的。感染中毒为主所致的休克目前亦较少见,主要病种是肺炎、流行性脑脊髓膜炎、出血热等,中西医结合治疗已在这方面取得可喜的成绩。总之不宜再视《伤寒论》死证为定论。

六、仲景何以无法治休克?

1、因呕吐、腹泻造成脱水休克后,往往形成恶性循环,原只有腹泻者,会再加呕吐,患者因之不能进食水,更难服汤药,休克迅速加重。故西医无补液疗法前尤其视休克为危证。中医向以口服药物为主要手段,必然受限制而束手。第343条灸法,然不必效。至于高渗脱水而致休克,则非恰当补液便不治,因其在中医均属太阳合阳明屡经汗,吐、下之后,此时时或阳亡、或阴竭,汗下均视为禁忌,又无可温之理。

2.脱水休克较轻者,可望吐、泻、汗诸症自止。中医治少阴、厥阴病中的此类证,温里、回阳、救逆、通脉是大法。其作用在于促进机体代偿。故第315条服白通加猪胆汁汤后脉可暴出,但以微续者生,可见仍以机体从容代偿为主。第368条有“晬时脉还,手足温者生”其机理同上。

3.感染中毒性休克,处理尤难措手。目前西医处理此证时,起手亦不以对付病原体为主,但必须兼顾,休克纠正后仍需祛除病原体(设有特效药)。不过当前已少见一般感染(如痈)出现休克者,因多已防患于未然了。中医相对少有特效药物,加之古时往往不能及时就医,故有发热数日后又出现休克者。此时往往又有神昏、呕吐,汤药便难以为用。目前中西医结合治疗此类病证的原则即在于发挥中医调动机体代偿能力的长处(改变剂型,大有前途),以尽快消除心,血管机能不全,并用西医的特效和对症药物。

七、结胸、脏结和除中

133条:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”条文很简单,但目前能认准结胸证的人恐怕不多——特别是“大结胸”。今日之中医,用大陷胸汤(丸)者亦罕见,因其峻攻、峻下需医家有识有胆。何谓结胸?综合128至l38条内容可总结为:心下痛、按之石硬、发热、脉沉而紧,心中懊憹,但头汗出等。由西医角度看,结胸应包括胰腺炎、上消化道穿孔、胆道感染、渗出性胸膜炎等。然而第131条说:“所以成结胸者,以下之太早故也。”若中西合参,仲景此说未必尽是。本文不就此深究。至于治法,则中西医结合治急腹症用通里攻下峻法有效确是事实。中医治结胸是忌脉虚(浮大为虚,见132条)、忌烦躁的,二者皆为死证。若中西医结合,则大多可活。文献甚多,不必举例。以上简析供中西同道参考。

167条:“病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结。死。”但笫129条亦属脏结,却只说“难治”,未说必死。由西医看,脏结应是何病?有人说第167条是嵌顿疝,笔者同意此说。第129条亦应怀疑为急腹症。看来脏结不应属伤寒,由病名字面推测,古人可能做过病理解剖。不过结胸和脏结均编入太阳篇,算是伤寒初起的两证,亦有些道理,不可全用西医套中医。

333条记的是除中,是必死证,不再抄原文。笔者有此经验,但不多见,足示古人观察细致。

《伤寒论》中还有难治症,误治后死证等,条文亦约20条,若全面研究,结论亦略与本文同,读者可详查。本文参阅文献颇多,然除《伤寒论》外,未引一家原文,不妥处,欢迎指正。



http://wap.sciencenet.cn/blog-279293-1246559.html

上一篇:[转载]赵洪钧:《内经》时代的热病学
下一篇:《中华疫病学源流》札记(55):研究生论文4篇

0

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2020-12-4 10:16

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部